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03.02.2010 |Personalmanagement

Ärztemangel: Entlastung durch Delegation ärztlicher Kernleistungen in Sicht?

In Zeiten wachsenden Ärztemangels wird manche Chefärztin bzw. mancher Chefarzt neugierig in die Werbe-Flyer schauen, die eine Entlastung durch den Einsatz von qualifiziertem Pflegepersonal versprechen. Fehlt es etwa an helfenden Händen im OP? Die „CTA", die chirurgisch-technische Assistentin, öffnet den Bauch, hält die Haken und verschließt die Wunde auch wieder. Keine Zeit für Aufklärungsgespräche? Kein Problem, die macht jetzt der „Physician Assistant"! Kein Arzt da für Ultraschalluntersuchungen? Dafür gibt es jetzt den speziell geschulten Gesundheits- und Krankenpfleger! 

 

Falls Ihnen das zu reißerisch klingt oder falls Sie bislang keine derartigen Werbe-Flyer bekommen haben: Die Beispiele sind keineswegs aus der Luft gegriffen, sondern entstammen den folgenden Quellen: 

1. Ausbildungsgang „Chirurgisch-Technische Assistenz“

Das Konzept zu dem Ausbildungsgang „Chirurgisch-Technische Assistenz“ stammt von der Akademie für operative Aus- und Weiterbildungsberufe der Kaiserswerther Diakonie in Düsseldorf. Dort wird ausdrücklich die „Teilnahme an Operationen als AssistentIn der Operateure" als Lernziel angegeben. Professor Ulrich, Mitglied im Präsidium der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, führte anlässlich der Eröffnung des CTA-Ausbildungsganges am 4. September 2006 wörtlich aus: "Sie sollten zwar nicht befugt sein, Operationen selbststständig durchzuführen, wohl aber, gewisse Schritte, wie zum Beispiel die Eröffnung des Bauches bzw. Brustkorbs sowie das Wiederverschließen, vorzunehmen." 

2. Bachelor-Studiengang „Physician Assistant“

Die Angaben zu den Studieninhalten des "Bachelor-Studiengang Physician Assistant" wurden der Mathias Hochschule Rheine entnommen. Zu den Aufgaben des „Physician Assistant“ werden dort ausdrücklich gezählt: Anamneseerhebung, Untersuchungsverfahren sowie vorbereitende Aufklärung und Beratung. 

3. Studie „Neuordnung von Aufgaben des Ärztlichen Dienstes“

In der Studie „Neuordnung von Aufgaben des Ärztlichen Dienstes“ des deutschen Krankenhaus-Instituts (DKI) werden als delegierbare Leistungen Ultraschall- oder Lungenfunktionsuntersuchungen „im Einzelfall unter Aufsicht eines Arztes" angegeben. 

 

Doch halt! Bevor Sie nun zum Telefonhörer greifen und Ihre halbe OP-Mannschaft oder gleich das gesamte Pflegepersonal aus den Funktionsbereichen für viel Geld bei entsprechenden Schulungen anmelden: Regen sich in Ihnen vielleicht doch leise Zweifel, ob das alles zulässig ist?  

 

Durchaus zu Recht, denn es gilt nach wie vor: „Wer, ohne zur Ausübung des ärztlichen Berufs berechtigt zu sein ..., die Heilkunde ausübt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft." Dieser Passus steht nicht etwa im Strafgesetzbuch, sondern im Heilpraktikergesetz, in dem die Ausübung der Heilkunde approbierten Ärzten oder eben Heilpraktikern zugeordnet wird. 

Was genau ist „Ausübung der Heilkunde"?

Diese Frage ist vom Gesetzgeber nur an wenigen Stellen ausdrücklich beantwortet worden. So gibt es einen „Arztvorbehalt" für bestimmte Tätigkeiten in mehreren Gesetzen, zum Beispiel dem Infektionsschutzgesetz, den §§ 218 ff. Strafgesetzbuch, dem „Gesetz über die freiwillige Kastration und andere Behandlungsmethoden", dem Transfusionsgesetz, dem Embryonenschutzgesetz, der Röntgenverordnung, dem Betäubungsmittelgesetz oder dem Arzneimittelgesetz. Alle regeln bestimmte Sonderfälle ärztlicher Tätigkeit, jedoch nicht „alltägliche" Untersuchungs- und Behandlungsverfahren.  

 

Der bekannte Medizinjurist Ulsenheimer schreibt in seinem Buch „Arztstrafrecht in der Praxis“: „Kennzeichnend für die Arztvorbehalte ist des weiteren, dass die Tätigkeiten, die dem approbierten Mediziner vorbehalten sind, regelmäßig mit erheblichen Gefahren für den Patienten oder für die Allgemeinheit verbunden sind oder besondere Risiken aufweisen, die nur aufgrund ärztlichen Fachwissens beherrschbar sind“. 

Der Facharztstandard - seit 1983 höchstinstanzlich gefordert

„Gefahren" und „Risiken" führen also dazu, dass bestimmte Tätigkeiten nur von Ärzten durchgeführt werden sollten. Ja, die Rechtsprechung geht sogar noch einen Schritt weiter: Für die Behandlung im Krankenhaus ist der Maßstab nicht die Behandlung durch einen x-beliebigen Arzt. Es gilt der so genannte „Facharztstandard". In seinem Urteil zu diesem „Facharztstandard“ hatte der Bundesgerichtshof 1983 ausdrücklich gefordert: „Die Sicherheit des Patienten geht allen anderen Gesichtspunkten vor und darf nicht etwaigen personellen Engpässen geopfert werden.“  

 

Damals ging es nicht etwa um den Einsatz von Krankenschwestern oder -pflegern anstelle von Ärzten, sondern um den Einsatz von Ärzten anstelle von Fachärzten. Angesichts dieser klaren Aussage wird es schwierig, die Übertragung von originär ärztlichen Aufgaben auf Nichtärzte mit dem Ärztemangel zu begründen. 

Wie ist die „Delegation" ärztlicher Leistungen definiert?

Die Begriffe der „Delegation" und „Übertragung" ärztlicher Aufgaben im Sinne einer Substitution werden in der öffentlichen Diskussion leider nicht scharf verwendet. Von einer „Delegation" kann man nur sprechen, wenn eine medizinische Maßnahme unter Aufsicht eines Arztes und nach Weisung durch einen Arzt erfolgt. Dabei gelten die folgenden Verantwortlichkeiten: 

 

Die so genannte „Anordnungsverantwortung“ liegt beim Arzt, die sogenannte „Durchführungsverantwortung“ beim Ausführenden. Die Anordnungsverantwortung setzt dabei drei Dinge voraus: die sorgfältige Auswahl der ausführenden Person, die sorgfältige Instruktion der ausführenden Person und die sorgfältige Überwachung der ausführenden Person. 

Welche Leistungen können unter Berücksichtigung der oben genannten Aspekte rechtssicher delegiert werden?

Über diese Frage wird in den kommenden Monaten und Jahren noch viel diskutiert werden. „Goldstandard“ in dieser Frage sind die 1983 erstmalig verfassten und im Jahre 2008 aktualisierten Empfehlung der Bundesärztekammer „Persönliche Leistungserbringung - Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen“ (im Internet unter www.baek.de Home > Richtlinien, Leitlinien, Empfehlungen > Empfehlungen/Stellungnahmen > Delegation).  

 

Bei zahlreichen Gerichtsverfahren wurden diese Empfehlungen herangezogen. Zwar werden sie von manchen als zu „konservativ" und als berufspolitisches Instrument im Sinne der Besitzstandswahrung verstanden. Aber wenn es darum geht, Schaden von Patienten abzuwenden, haben Gerichte - auch ohne die Heranziehung dieser Empfehlung - meist „konservative“ Positionen im Sinne des urärztlichen Diktums „Salus aegrotii prima lex“ vertreten. 

Fazit: Von einer Delegation ärztlicher Kernleistungen an Nichtärzte kann nur abgeraten werden!

Misst man nun die eingangs dieses Beitrages zitierten Werbe-Flyer an diesen „Empfehlungen“ der Bundesärztekammer, so kann man von einer eigenständigen operativen Tätigkeit von CTAs wie der Eröffnung von Bauchhöhle oder Thorax oder der eigenständigen Ultraschalluntersuchung durch Nichtärzte nur abraten.  

 

Eine Delegation im oben genannten Sinne - also eine Tätigkeit unter unmittelbarer Aufsicht eines (Fach-)Arztes - erscheint hier auch aus ökonomischen Gründen wenig sinnvoll. Wenn der Arzt im Rahmen dieser Delegation ohnehin die unmittelbare Aufsicht führen muss, kann er sich nicht anderen Aufgaben widmen und könnte die medizinische Maßnahme vermutlich schneller selbst durchführen. 

 

Quelle: Ausgabe 02 / 2010 | Seite 9 | ID 133310