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01.12.2004 | Liquidationsrecht

Honorarrückforderung, weil der Chefarzt nicht gemindert hat?

von Rechtsanwalt Marc Rumpenhorst, Kanzlei Klostermann, Schmidt und Partner, Bochum

Ein großer privater Krankenversicherer fordert derzeit von liquidationsberechtigten Chefärzten Teilbeträge von Honorarforderungen der vergangenen Jahre zurück, die er sich von seinen Versicherten hat abtreten lassen. Diesen Rückforderungen liegen nicht-stationäre Untersuchungen und Behandlungen von in (anderen) Krankenhäusern stationär aufgenommenen Patienten zu Grunde.

Da es sich - aus der Sicht der Chefärzte - um ambulante Behandlungen gehandelt hat, wurden die Honorarforderungen nicht um 15 bzw. 25 Prozent nach § 6 a Abs. 1 GOÄ gemindert. Diesen auf die Honorarminderung entfallenden Betrag fordert die Krankenversicherung nun von den Chefärzten zurück. Sie beruft sich hierbei auf eine für die Ärzteschaft ungünstige Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 13. Juni 2002 (Az: III ZR 186/011 - Abruf-Nr. 040667).

Bei dieser Problematik stellen sich folgende Fragen:

  • Müssen auch in den Fällen Honorare nach § 6 a Abs. 1 GOÄ gemindert werden, wenn nicht-stationäre Untersuchungen und Behandlungen von in (anderen) Krankenhäusern stationär aufgenommenen Patienten von dem ambulant behandelnden Chefarzt erfolgen?
  • Beruft sich die private Krankenversicherung zu Recht auf das BGH-Urteil?
  • Gilt das Urteil auch dann, wenn die Rechnungen vor dem Urteilsspruch erstellt wurden?
    Verhältnis zwischen ambulant behandelndem Arzt und einem im anderen Haus stationär aufgenommenen Patienten

    Gemäß Â§ 6 a Abs. 1 Satz 1 GOÄ ist die Honorarforderung des liquidationsberechtigten Arztes bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen um 25 Prozent zu mindern. Für Belegärzte und niedergelassene Ärzte beträgt die Minderung bei stationären Leistungen nach § 6 a Abs. 1 Satz 2 GOÄ 15 Prozent der Gebühren.

    Der Sachverhalt des BGH-Urteils

    Wie diese im Rahmen der stationären Behandlung eindeutige Regelung im Verhältnis zwischen dem ambulant behandelnden Arzt und dem in einem anderen Haus stationär aufgenommenen Patienten zu verstehen ist, hat der Bundesgerichtshof erstmals in zuvor zitierter Entscheidung klargestellt:

    Bei diesem Fall lagen Rückforderungsansprüche einer privaten Krankenversicherung zu Grunde, die die unterbliebene Honorarminderung des Chefarztes eines Instituts für Pathologie im Rahmen konsiliarärztlicher Leistungen beanstandete. Die Versicherung war der Auffassung, auch der niedergelassene Pathologe unterläge der Honorarminderungspflicht bei Erbringung von Leistungen gegenüber stationär aufgenommenen Patienten. Daher verlangte sie diesen Teilbetrag, den sie sich zuvor vom Versicherten hatte abtreten lassen, vom Chefarzt zurück.

    Die Urteilsgründe im Einzelnen

    Der jahrelange Streit, ob die gesetzliche 15-prozentige Minderung des ärztlichen Honoraranspruchs auch für solche Leistungen gilt, die ein externer niedergelassener Arzt oder ein Chefarzt in Ausübung seiner genehmigten Nebentätigkeit für einen in einem anderen Krankenhaus aufgenommenen stationären Patienten auf Veranlassung des stationär behandelnden Arztes erbringt, ist zugunsten der privatversicherten Patienten entschieden. Der dritte Senat stützte seine Entscheidung im Wesentlichen auf die Bewertung der - vom niedergelassenen Arzt bzw. dem diesem in Ausübung seiner Nebentätigkeit gleichstehenden Chefarzt - erbrachten Leistungen für die in anderen Krankenhäusern behandelten Patienten als "stationär".

    Die Richter kamen zum Ergebnis, dass es letztlich auf den Blickwinkel des Patienten ankomme. Dieser könne bei einer stationären Aufnahme vom Krankenhaus die Leistungen erwarten, die nach Art und Schwere seiner Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung notwendig seien. Dieser "Erwartungshorizont des Patienten" sei auch dem Leistungen erbringenden externen Arzt bekannt, der wisse, "dass seine Leistung in eine stationäre Behandlung des Patienten eingebettet ist".

    Ein Vergleich mit der stationären Behandlung sozialversicherter Patienten, bei denen auch die Kosten externer Leistungserbringer mit dem Pflegesatz abgegolten seien, ergäbe eine nicht zu rechtfertigende Mehrbelastung des Wahlleistungspatienten. Denn bei der Behandlung des sozialversicherten Patienten seien alle Krankenhausleistungen - einschließlich der externen Leistungen - mit dem Pflegesatz abgegolten. Auch wenn der Wahlleistungspatient grundsätzlich ein höheres Entgelt aufzuwenden habe als der sozialversicherte Patient, müsse ihm ebenfalls zugute kommen, dass auch Kosten für die Leistungen externer Ärzte im Pflegesatz enthalten seien. Dieser Gesichtspunkt rechtfertige die Minderung des Honorars des externen Arztes nach § 6 a Abs. 1 Satz 1 GOÄ.

    Die Konsequenzen des Urteils

    Damit hat der Bundesgerichtshof klargestellt, dass auch niedergelassene Ärzte bzw. Chefärzte in Ausübung ihrer Nebentätigkeit zur Honorarminderung in Höhe von 15 Prozent verpflichtet sind, wenn sie auf Veranlassung eines anderen Krankenhauses für einen dort stationär behandelten Patienten Leistungen erbringen. Dies gilt selbst dann, wenn diese Leistungen in eigener Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln und Diensten des Krankenhauses erbracht werden.

    Gelten die Honorarminderungen auch für Rechnungen vor dem Urteilsspruch?

    Die Honorarminderung gilt leider auch für Rechnungen, die vor Verkündung des erörterten Urteils gestellt wurden, und zwar bereits seit Einführung dieser Regelung mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1992.

    Greift die Verjährungsregelung?

    Dem Rückforderungsanspruch der Krankenversicherung wird man auch kaum unter dem Gesichtspunkt der Verjährung entgegentreten können. Auf Grund einer Gesetzesänderung zum 1. Januar 2002 und den Übergangsregelungen verjähren Rückforderungsansprüche, die vor dem 1. Januar 2002 entstanden sind, zum 31. Dezember 2004. Rückforderungsansprüche nach dem 1. Januar 2002 verjähren nach dem neuen Recht erst nach drei Jahren. Die Frist beginnt mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist.

    Beispiel und Praxistipp

    Erlangt der Patient also im Februar 2002 Kenntnis von der Rückforderung beginnt die dreijährige Verjährung am 31. Dezember 2002 und endet am 31. Dezember 2005.

    Der Lauf der Verjährung wird nur unter bestimmten Umständen gehemmt, so dass sich die Einholung einer Rechtsberatung empfiehlt.

    Beitrag zur Minderungspflicht bei ausländischen Patienten

    Einen aktuellen Beitrag zur Minderungspflicht bei ausländischen Patienten können Sie im Online-Service unter der Rubrik "Recht/Liquidationsrecht" abrufen.

    Quelle: Ausgabe 12 / 2004 | Seite 6 | ID 96936