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01.01.2008 | Leserforum

Probleme mit der PKV bei der Abrechnung von intravenös verabreichtem Kontrastmittel

Frage: „Im Rahmen der Privatliquidation von radiologischen Leistungen kommt es immer wieder zu Problemen mit der PKV, die intravenös verabreichte Kontrastmittel bei einer Computertomografie oder Magnetresonanztomografie nicht erstattet. Sie begründet dies damit, dass Sachkosten, die während eines stationären Aufenthalts anfallen, nicht gesondert berechnet werden können, da diese Kosten mit den vom Krankenhaus berechneten Pflegesätzen abgegolten seien. Ist die Auffassung rechtens?“ 

 

Dazu RA und FA Medizinrecht Dr. Tilman Clausen, Rechtsanwälte Schroeder-Printzen, Kaufmann & Kollegen, Hannover:

 

Davon ausgehend, dass das intravenös verabreichte Kontrastmittel während einer stationären Behandlung gegeben wurde, gilt: 

 

Bereits zu der Zeit, als noch die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in Kraft war, beriefen sich die privaten Krankenversicherungen auf§ 10 Abs. 2 BPflV. Danach sollten alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen mit den Pflegesätzen abgegolten sein. Dies sollte auch die Kosten des Einsatzes von Kontrastmitteln betreffen. 

 

Von § 10 Abs. 2 BPflV blieb jedoch § 6a GOÄ unberührt. Dieser verweist darauf, dass der Arzt neben den nach Absatz 1 der Vorschrift geminderten Gebühren Kosten nicht berechnen dürfe; die §§ 7 bis 10 GOÄ bleiben davon allerdings unberührt. Dies kann nur so verstanden werden, dass Entschädigungen, Wegegeld, Reiseentschädigung und Auslagen weiterhin zumindest dem Grunde nach berechenbar sind. 

 

Auslagen waren allerdings nur dann berechenbar, wenn sie tatsächlich entstanden und der betroffene Arzt für diesen Aufwand keine Vergütung vom Krankenhaus erhalten hatte. Die Kosten für die Auslagen durften zudem nicht kalkulatorisch im Pflegesatz des Krankenhauses miteinbezogen worden sein. 

 

Der Bundesgerichtshof hat dies im Ergebnis für den Bereich der damaligen Bundespflegesatzverordnung so entschieden (Urteil vom 17. September 1998, Az: III ZR 222/97 – Abruf-Nr. 042162). Somit waren Kontrastmittel separat berechenbar, wenn sie  

 

  • zu den nach § 10 GOÄ erstattungsfähigen Auslagen gehörten,
  • tatsächlich entstanden waren,
  • der betroffene Arzt für den Einsatz der Kontrastmittel keine Vergütung vom Krankenhaus erhalten hat und
  • die Kontrastmittel kalkulatorisch nicht in dem Pflegesatz des Krankenhauses mit einbezogen worden waren.

 

Keine Änderung durch das neue Krankenhausentgeltgesetz

Durch die Einführung des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und der DRG-Fallpauschalen hat sich hieran dem Grunde nach nichts geändert. An die Stelle des § 10 BPflV ist die Vorschrift des § 7 KHEntgG getreten. Dort heißt es, dass mit diesen Entgelten alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet werden. Hierbei wird auf die vorangegangene Aufzählung der im Einzelnen anfallenden Entgelte im Gesetzestext Bezug genommen. Dies ist im Wesentlichen nichts anderes als die alte Regelung, da § 6a Abs. 2 GOÄ in Verbindung mit den §§ 7 bis 10 GOÄ durch das Krankenhausentgeltgesetz und die Einführung der Fallpauschalen im Prinzip nicht berührt werden. 

 

Praxistipp

Im vorliegenden Fall sollte der Chefarzt zunächst prüfen, ob die einzelnen Voraussetzungen (siehe oben) vorliegen. Wenn eine Abrechnung gegenüber dem Patienten nicht möglich ist, käme eventuell eine Vereinbarung mit dem Krankenhaus in Betracht, in der sich das Krankenhaus verpflichtet, die dem Chefarzt entstandenen und nicht gegenüber dem Patienten abrechenbaren Kosten zu erstatten.  

 

Quelle: Ausgabe 01 / 2008 | Seite 17 | ID 116519