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01.03.2003 | Krankenhausfinanzierung

Weshalb Sie als Chefarzt klinische Behandlungspfade kennen und nutzen sollten!

Im Zusammenhang mit der DRG-Einführung in Deutschland ist immer wieder von "Clinical Pathways" - von klinischen Behandlungspfaden - die Rede. In zahlreichen Publikationen werden sie als ein nützliches Hilfsmittel bei der Umsetzung der DRGs in den klinischen Alltag beschrieben. Nach Berichten aus Australien und den USA - Ländern mit großer Erfahrung in DRGs - scheint die Einführung von Clinical Pathways nahezu unausweichlich. In den USA setzen 60 Prozent der Krankenhäuser Clinical Pathways ein. Was genau sind "klinische Behandlungspfade"? Ist dieses Instrument auf die deutschen Verhältnisse übertragbar?

Klinische Behandlungspfade: Versuch einer Definition

Ähnlich wie Elemente des Qualitätsmanagements wurden Pathways zuerst in der Industrie in den 50er und 60er Jahren entwickelt. In den 70er und 80er Jahren wurden diese Erfahrungen in den USA zaghaft in das Gesundheitswesen übertragen. Es gibt unterschiedliche Definitionen für klinische Behandlungspfade. Je nach Autor werden andere Schwerpunkte gesetzt. Klinische Behandlungspfade können medizinische, juristische, organisatorische, ökonomische sowie Elemente des Qualitätsmanagements und der Dokumentation enthalten.

Das "Department of Veterans' Affairs" in den USA - eine Behörde, die sich unter anderem um die medizinische Versorgung von Kriegsveteranen kümmert und zahlreiche Krankenhäuser betreibt - definiert Clinical Pathways so: "Ein Behandlungspfad ist ein Werkzeug für eine koordinierte Behandlung und angestrebte Behandlungsergebnisse innerhalb eines vorgegebenen Zeitrahmens durch die Nutzung angemessener verfügbarer Ressourcen. Ein Behandlungspfad ist ein Bauplan, der den Arzt durch den Behandlungsprozess führt."

Don Hindle, ein durch zahlreiche Vorträge und Publikationen inzwischen auch in Deutschland bekannter DRG-Experte aus Australien, nennt eine ähnliche Definition: "Ein Behandlungspfad ist eine Aufzeichnung über die Therapiemaßnahmen für eine bestimmte Fallgruppe, die im Behandlungsteam interdisziplinär abgestimmt worden sind. Er enthält Regeln zur Dokumentation von Abweichungen von den abgestimmten Therapiemaßnahmen. Er beinhaltet eine routinemäßige Überprüfung der Abweichungen, um entweder den Behandlungspfad oder das Verhalten des Behandlungsteams zu verändern."

Folgende Fragen führen zu den typischen Bestandteilen klinischer Behandlungspfade:

1. Welche Patienten werden dem klinischen Behandlungspfad zugeordnet?

Jeder Behandlungspfad braucht einen Auslöser oder Trigger, der festlegt, wann dieser Behandlungspfad anzuwenden ist. Dies kann die Durchführung einer bestimmten Operation, eine bestimmte Erkrankung oder auch eine DRG sein (sofern sich bereits bei der Aufnahme mit hoher Wahrscheinlichkeit bestimmen lässt, über welche DRG später abgerechnet werden wird). Nicht auf alle Patienten können klinische Behandlungspfade angewendet werden. In der wissenschaftlichen Literatur wird berichtet, dass nur für etwa 60 bis 70 Prozent der Patienten klinische Behandlungspfade in Frage kommen. Dies leuchtet ein, wenn man bedenkt, dass klinische Behandlungspfade reproduzier-bare und standardisierbare Krankheits- und Behandlungsverläufe voraussetzen.

2. Was erfolgt zu welchem Zeitpunkt?

Dieser Teil eines klinischen Behandlungspfades ähnelt den Leitlinien, wie sie zum Beispiel von den deutschen medizinischen Fachgesellschaften formuliert wurden. Die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen werden im Detail aufgeführt. Im Unterschied zu den Leitlinien erfolgt in den klinischen Behandlungspfaden dabei eine engere Zuordnung zu einer Zeitachse, die genau festlegt, zu welchem Zeitpunkt welche Maßnahmen durchgeführt werden. Über die Zeit oder genauer "die Verweildauer des Patienten" gehen dabei auch ökonomische Aspekte in die klinischen Behandlungspfade ein. Unnötige Wartezeiten - also ein Leerlauf im Behandlungsablauf - müssen vermieden werden, wenn die wertvollen Ressourcen des Krankenhauses möglichst optimal genutzt werden sollen, um die Verweildauer der Patienten so niedrig wie medizinisch vertretbar zu halten.

Ein wesentliches Element der klinischen Behandlungspfade ist dabei von Anfang an die Einbindung des Patienten und seiner Angehörigen in den gesamten Ablauf. Bereits am Aufnahmetag wird er über den erhofften optimalen Verlauf der Behandlung und darüber informiert, welche Aufgaben er dabei haben wird. Häufig wird bereits am Aufnahmetag gemeinsam mit dem Patienten der voraussichtliche Entlassungstermin - ein komplikationsloser Verlauf vorausgesetzt - vereinbart ("discharge planning").

3. Welche Faktoren führen zu einem Abweichen vom Behandlungspfad?

Die Dokumentation von Abweichungen - im Englischen "variance" - ist ein wesent-licher Bestandteil eines klinischen Behandlungspfades. Derartige Abweichungen können das geplante Entlassungsdatum und damit auch die erwarteten Kosten oder Ergebnisse verändern. Das Department of Veterans' Affairs spricht von klinischen Behandlungspfaden in Analogie als einem Straßenplan und den Abweichungen als Umwegen von der geplanten Route.

Es geht dabei nicht allein um das Auftreten medizinischer Komplikationen, sondern um sämtliche Abweichungen vom erwarteten Verlauf. Dies können zum Beispiel organisatorische Gründe wie fehlende OP-Kapazitäten, die fehlende Einwilligung eines medizinischen Betreuers in einen operativen Eingriff oder abweichende Wünsche von Angehörigen bezüglich des Entlassungszeitpunktes sein.

Diese Abweichungen können dabei durchaus auch positiv sein, wenn ein Patient zum Beispiel nach einem Eingriff auf Grund seiner guten Verfassung früher mobilisiert werden kann. Die Dokumentation dieser Abweichungen dient der späteren Analyse und Auswertung, um den gesamten Behandlungsprozess kontinuierlich medizinisch und auch ökonomisch verbessern zu können.

4. Welchen Nutzen bringen klinische Behandlungspfade?

Das Department of Veterans' Affairs sieht auf Grund eigener Erfahrungen folgende Vorteile bei der Nutzung klinischer Behandlungspfade: Alle relevanten Fachgruppen sind an der Planung des Behandlungsprozesses beteiligt. Ein wesentliches Kriterium für das Gelingen von Clinical Pathways ist es, dass diese hausintern von allen Beteiligten gemeinsam entwickelt werden und nicht einfach ein bereits bestehender Behandlungspfad von außen übernommen und vorgegeben wird. Die Behandlung erfolgt koordiniert. Patienten werden zum Partner, weil sie in den Planungsprozess integriert werden. Der Aufwand für die medizinisch und juristisch notwendige Dokumentation ist optimiert. Eine effektive Planung und Nutzung von Ressourcen wird möglich. Die Ergebnisse verschiedener Leistungserbringer können gemessen und für Benchmarking-Projekte genutzt werden. Eine Analyse der Abweichungen bietet Möglichkeiten für einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess.

Klinische Behandlungspfade können für weitere Zwecke nutzbringend verwendet werden. Sie können Grundlage für den Aufbau einer Kostenträgerrechnung oder Prozesskostenrechnung sein. Viele Ärzte sehen die wachsende ökonomische Bedeutung ihrer Arbeit kritisch, da sie die Aufgabe des Primates von Medizin und Humanität zu Gunsten der Ökonomie befürchten.

Dabei können gerade Chefärzte klinische Behandlungspfade mit Elementen einer Kostenträger- oder Prozesskostenrechnung für die Diskussion mit Ökonomen sinnvoll nutzen. Anhand von Behandlungspfaden, bei denen alle Teilschritte mit Kostendaten versehen sind, kann ein Arzt gegenüber Wirtschaftswissenschaftlern präziser aufzeigen, dass das Sparen von Kosten immer mit Veränderungen des klinischen Behandlungspfades und damit einer Veränderung der medizinischen Qualität verbunden ist. Ärzte und Ökonomen können sich leichter auf gemeinsame Ziele konzentrieren: Es sollte dort gespart werden, wo die Analyse der Abweichungen vom Behandlungspfad medizinische und ökonomische Verbesserungspotentiale aufzeigt.

In Verhandlungen mit Kostenträgern kann über medizinische Behandlungspfade der Umfang und die Qualität der eigenen Behandlungsabläufe dargestellt werden. Klinische Behandlungspfade können auch juristischen Zwecken dienen. In den USA gelten sie als ein wirksames Mittel, Haftpflichtprozessen vorzubeugen. Klinische Behandlungspfade können auch ein Instrument des für Krankenhäuser seit 2002 vorgeschriebenen Risikomanagements sein.

Der ökonomische und medizinische Nutzen klinischer Behandlungspfade ist in mehreren Studien belegt worden. Im Medical Journal of Australia publizierten Dowsey et alii eine prospektive randomisierte Studie über den Ansatz von Clinical Path-ways bei der Hüft- und Knieendoprothetik (Clinical pathways in hip and knee arthroplasty: a prospective randomised controlled study; MJA 1999; 170: 59-62). Die wesentlichen Ergebnisse finden Sie in der nebenstehenden Übersicht.

Das Resultat zeigt eine deutliche Überlegenheit der Pathway-Gruppe mit Blick auf die medizinische Ergebnisqualität und auch mit Blick auf die Kosten. Insbesondere die Gruppe der Patienten mit Grunderkrankungen profitierte von der Anwendung der Clinical Pathways.

KriterienPathwayKontrollgruppe
Verweildauer (in Tagen)  
- alle Patienten
- Patienten mit Grunderkrankungen
7,1
7,7
8,6
11,4
Tage bis  
- Sitzen außerhalb des Bettes
- Gehen
1,9
2,3
3,4
3,6
Entlassung
- nach Plan
- mit Komplikationen

70 %
10,8 %

61 %
28,1 %
Wiederaufnahme4,3 %13 %
Quelle: Ausgabe 03 / 2003 | Seite 10 | ID 96770