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01.11.2004 | Krankenhausfinanzierung

Wesentliche Änderungen bei den DRGs und Fallpauschalen zum 1. Januar 2005

Das DRG-System ist als "lernendes System" angelegt, das heißt es soll jährlich verbessert werden. Die Verbesserung besteht darin, dass das German-DRG-System immer genauer die tatsächliche Kosten- und Leistungsstruktur deutscher Krankenhäuser abbilden soll. Im folgenden Beitrag erhalten Sie einen Überblick darüber, welche Änderungen ab dem 1. Januar 2005 gegenüber dem bisherigen System gelten werden, die von den Partnern der Selbstverwaltung auf Bundesebene vereinbart wurden.

Neu: die Einführung von Zusatzentgelten

Eine wesentliche Änderung gegenüber dem bisherigen System besteht in der Einführung von Zusatzentgelten. Warum Zusatzentgelte? In Einzelfällen können die Sach- und Materialkosten den Kostenrahmen einer DRG völlig sprengen. Beispiel: die Notwendigkeit der Massentransfusion von Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentraten. Auch durch den Split einer Basis-DRG in aufwändige und weniger aufwändige Fälle lässt sich der finanzielle Mehraufwand von bis zu mehreren zehntausend Euro nicht vergüten.

Die Folge: Die Versorgung dieser in aller Regel schwerstkranken Patienten wäre ohne Zusatzentgelte katastrophal unterfinanziert. Die Abrechnung dieser Zusatzentgelte ist dabei an einen nicht unerheblichen Aufwand bei der Dokumentation und Kodierung gebunden. Um den Aufwand einer Massentransfusion von zum Beispiel 80 EKs über ein Zusatzentgelt vergütet zu bekommen, muss erstens die Anzahl der transfundierten EKs aus der Dokumentation ermittelt und zweitens der richtige OPS-Code (OPS 8-800.78 - 80 bis unter 88 TE) an die Kostenträger weitergegeben werden. Wird dies "vergessen", so entgehen dem Krankenhaus immerhin 6.114,03 Euro. Wichtig: Die Zusatzentgelte unterliegen während der Konvergenzphase keiner extrabudgetären Vergütung.

Zukünftig werden folgende drei Bereiche, die Zusatzentgelte erhalten, unterschieden:

1.1 Zusatzentgelte mit einer festen Bewertung
Hämodialyse255,76 Euro
Hämodiafiltration267,80 Euro
Tumorendoprothesen, Kniegelenk10.201,46 Euro
Tumorendoprothesen, andere Gelenke4.810,52 Euro
Stentgraft-Prothesen bei thorakalen und thorakoabdominalen Aortenaneurysmen, nicht perkutan-transluminal8.496,18 Euro
Stentgraft-Prothesen bei anderen Aortenaneurysmen, nicht perkutan-transluminal7.228,62 Euro
Neurostimulatoren zur Hirn- oder Rückenmarkstimulation, Einzelelektrodensystem6.275,01 Euro
Neurostimulatoren zur Hirn- oder Rückenmarkstimulation, Mehrelektrodensystem12.430,58 Euro
Elektrisch betriebene, implantierbare Medikamentenpumpen9.496,28 Euro
Künstlicher Blasenschließmuskel7.267,00 Euro
Wirbelkörperersatz4.823,70 Euro
1.2 Zusatzentgelte, deren Höhe von den verbrauchten Medikamenten, Blutprodukten oder Materialien abhängt

Bei den Zusatzentgelten, deren Höhe von den verbrauchten Medikamenten, Blutprodukten oder Materialien abhängt (siehe folgende Auflistung), ist es wichtig zu wissen, dass das Zusatzentgelt in Abhängigkeit vom Verbrauch vergütet wird, jedoch nur bis zu einer definierten Obergrenze. Beispiel: Die parenterale Gabe von 12,0 g Gemcitabin wird als Zusatzentgelt ZE 17.07 mit 2.749,20 Euro vergütet. Werden jedoch 16,0 g Gemcitabin gegeben, kann nur das Zusatzentgelt ZE 17.09 für die "Gabe von 14,5 g Gemcitabin und mehr" mit 3.436,50 Euro berechnet werden.

Die Staffelungen sind jedoch so gewählt, dass die Obergrenzen nur selten überschritten werden sollten. So liegen sie für Erythrozytenkonzentrate bei 168 und für Thrombozytenkonzentrate bei 416. Bei der Berechnung sind die "Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie)" der Bundesärztekammer (2003) zu beachten.

  • Thrombozytenkonzentrate
  • Irinotecan
  • Erythrozytenkonzentrate
  • Lenograstim
  • Apherese-Thrombozytenkonzentrate
  • Liposomales Amphotericin B
  • Patientenbezogene Thrombozytenkonzentrate
  • Methotrexat
  • Antithrombin III
  • Oxaliplatin
  • Metallspiralen (Coils) für die intrakranielle
    selektive Embolisation
  • Paclitaxel
  • Alemtuzumab
  • Rituximab
  • Caspofungin
  • Topotecan
  • Docetaxel
  • Trastuzumab
  • Filgrastim
  • Voriconazol, oral
  • Gemcitabin
  • Voriconazol
  • Human-Immunglobulin, polyvalent
     
    1.3 Zusatzentgelte, für die krankenhausindividuelle Entgelte zu vereinbaren sind (§ 6 Abs. 1.1 Krankenhausentgeltgesetz)
  • Hämoperfusion
  • Leberersatztherapie
  • Extrakorporale Photopherese
  • Plasmapherese
  • Immunadsorption
  • LDL-Apherese
  • Zellapherese
  • Isolierte Extremitätenperfusion
  • Retransplantation von Organen während desselben stationären Aufenthalts
  • Zwerchfellschrittmacher
  • Medikamente-freisetzende Koronarstents
  • Radioaktive Koronarstents
  • Selbstexpandierende Prothesen an Ösophagus und Gallengängen
  • IABP
  • Stentgraft-Prothesen bei Aortenaneurysmen, perkutan-transluminal
  • Penisprothesen
  • Modulare Endoprothesen
  • Naturheilkundliche und anthroposophisch-medizinische Komplexbehandlung
  • Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren
  • Adalimumab, parenteral
  • Gemtuzumab Ozogamicin, parenteral
  • Human-Immunglobulin, spezifisch gegen Zytomegalie-Virus, parenteral
  • Human-Immunglobulin, spezifisch gegen Varicella-Zoster-Virus, parenteral
  • Infliximab, parenteral
  • Sargramostim, parenteral
  • Granulozytenkonzentrate
  • Fremdbezug von hämatopoetischen Stammzellen
  • Versorgung von Schwerstbehinderten (Zusatzentgelt für Krankenhäuser, bei denen
    eine Häufung von schwerstbehinderten Patienten auftritt)
  • Beckenimplantate
  • Links- und rechtsventrikuläre Herzassistenzsysteme
  • ECMO
  • Individuell nach CAD gefertigte Rekonstruktionsimplantate im Gesichts- und Schädelbereich
  • Distraktion am Gesichtsschädel
  • Neuroprothesen, Neurostimulatoren zur Vorderwurzelstimulation oder zur Stimulation des peripheren Nervensystems
  • Andere implantierbare Medikamentenpumpen
  • Sonstige Dialyse
    Neu: Wesentliche Änderungen am Fallpauschalenkatalog

    Auch am Fallpauschalenkatalog wurden wesentliche Änderungen vorgenommen. Im Jahr 2005 wird es 878 Fallpauschalen geben, von denen 33 allerdings nicht bewertet sind (siehe auch Seite 5). Die wichtigsten Änderungen lauten:

  • Komplikationen und Komorbiditäten spielen im Jahr 2005 eine geringere (jedoch immer noch wichtige) Rolle. Nur noch 357 DRGs (41 Prozent) werden 2005 nach dem patientenbezogenen Komplikations- und Komorbiditätslevel (PCCL) gesplittet, 2004 waren es noch 54 Prozent (441 DRGs). Eine Ursache dabei ist der durchschnittliche Anstieg des PCCL von 2003 auf 2004 um 15 Prozent.
  • Neu ist auch die Einführung von mehr als 40 eigenen DRGs für typische Kombinations- und Mehrfacheingriffe, zum Beispiel I36Z "Beidseitige Implantation einer Endoprothese an Hüft- oder Kniegelenk" oder J16Z "Beidseitige Mastektomie bei bösartiger Neubildung ..."
  • Neu ist auch, dass die Beatmung bei einem Apoplex zu einer eigenen Basis-DRG B83 führt, die nach der Beatmungsdauer in drei DRGs B83A bis B83C zerfällt. Bei den besonders aufwändigen Pre-MDCs (zum Beispiel Transplantation von Leber, Niere oder Knochenmark) spielt die Beatmungsdauer ebenfalls eine größere Rolle als bisher.
  • In der Intensivmedizin wurden "Komplizierende Prozeduren"eingeführt, die in 31 DRGs Splitkriterien unterteilt sind (zum Beispiel Schrittmacherimplantation).
  • Die Strahlentherapie wurde überarbeitet und ist nun Bestandteil oder Splitkriterium zahlreicher DRGs.
  • Vorraussetzung für die Abrechnung von DRGs für neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (B02A, B02C, B11Z, B42Z, B43Z) ist nach der DRG-Version 2005 ein Barthel-Index von 30 oder weniger Punkten.
  • Nur Fälle mit einer Behandlungsdauer von mindestens 14 Tagen werden 2005 den Frührehabilitations- bzw. Geriatrie-DRGs (zum Beispiel G52 Z "Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane") zugewiesen.
  • Allein auf Grund der Veränderungen des DRG-Systems kommt es beim Vergleich mit den Vorjahren zu einem Absinken des Case-Mix (gegenüber 2003 etwa 5 Prozent). Dieses Absinken hat nichts mit einem veränderten Leistungsvolumen zu tun.
    Neu: 33 Fallpauschalen ohne Relativgewicht

    Für 33 Fallpauschalen wurden keine Relativgewichte vereinbart, das heißt sie werden nicht über DRGs, sondern über krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1.1 KHEntgG abgerechnet.

    Fallpauschalen ohne Relativgewicht
    A16ATransplantation von Darm oder Pankreas
    A16BInjektion von Pankreasgewebe
    A43ZFrührehabilitation bei Wachkoma und Locked-in-Syndrom
    A61ZVersagen und Abstoßung eines Transplantats hämatopoetischer Zellen
    A66ZEvaluierungsaufenthalt vor anderer Organtransplantation
    B11ZFrührehabilitation mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems
    B13ZEpilepsiechirurgie mit invasivem präoperativem Video-EEG
    B43ZFrührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems, mehr als 28 Tage
    B46ZSozial- und neuropädiatrische Therapie bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems
    B61ZAkute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks
    B76AAnfälle, mehr als ein Belegungstag, mit komplexer Diagnostik und Therapie
    D01AKochleaimplantation, bilateral
    D23ZImplantation eines Hörgeräts
    E41ZFrührehabilitation bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane
    E76ATuberkulose, mehr als 14 Belegungstage
    F29ZFrührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems, mit bestimmter OR-Prozedur, außer kardiothorakale Eingriffe
    F45ZFrührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems
    G51ZFrührehabilitation bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane
    I40ZFrührehabilitation bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe
    K01AVerschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen, mit Frührehabilitation und geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung
    K43ZFrührehabilitation bei endokrinen Krankheiten, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
    L61ZStationäre Aufnahme zur Dialyse
    U01ZGeschlechtsumwandelnde Operation
    U41ZSozial- und neuropädiatrische Therapie bei psychischen Krankheiten und Störungen
    U43ZPsychosomatische Therapie, Alter < 18 Jahre
    W01APolytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie, mit Frührehabilitation
    W05ZFrührehabilitation bei Polytrauma mit OR-Prozedur
    W40ZFrührehabilitation bei Polytrauma
    Y01ZOperative Eingriffe oder Beatmung > 95 Stunden bei schweren Verbrennungen
    Y61ZSchwere Verbrennungen
    Z41ZKnochenmarkentnahme bei Eigenspender
    Z42ZStammzellentnahme bei Fremdspender
    Z43ZKnochenmarkentnahme bei Fremdspender
    Quelle: Ausgabe 11 / 2004 | Seite 1 | ID 96924