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01.01.2003 | Krankenhausfinanzierung

Umgang mit dem neuen DRG-System, Teil 2: Die Organisation von Dokumentation und Kodierung

Der Beruf des Arztes verliert zunehmend an Attraktivität, wie in den Medien nachhaltig beklagt wird und wie man an den Stellenanzeigen im Deutschen Ärzteblatt eindrucksvoll erkennen kann. Als ein wesentlicher Punkt für die Abwendung junger Ärzte von der Arbeit am Krankenbett wird immer wieder die zunehmende Belastung mit nicht-ärztlichen, administrativen Aufgaben genannt - die Frustration gipfelt in der ironischen Forderung nach dem Facharzt für "Büromedizin".

Eine der Schlüsselaufgaben eines jeden Chefarztes wird es künftig sein, den gewachsenen Ansprüchen an Dokumentation und Kodierung gerecht zu werden, ohne dabei die eigenen Mitarbeiter zu demotivieren oder gar zu frustrieren. Die hohe Kunst chefärztlichen Managements besteht hier in einer Optimierung nach der Maßgabe: so viel wie nötig, aber nur so wenig wie möglich. Dabei kann es keine Musterlösungen geben: Jedes Krankenhaus, jede Abteilung ist aufgerufen, die für die eigene Situation optimale Lösung zu finden. Die folgenden Punkte können Ihnen dabei behilflich sein.

1. Unterscheidung zwischen Dokumentation und Kodierung

Selbst in der Fachliteratur wird nicht immer sauber zwischen der notwendigen Dokumentation und der Kodierung (nach ICD 10 und OPS 301) getrennt.

Die Dokumentation erfolgt zunächst und vorrangig nicht unter finanziellen Aspekten. Die Aufzeichnung medizinisch relevanter Sachverhalte ist mehr als eine Gedächtnisstütze und dient dem Informationstransfer innerhalb der eigenen Abteilung und an nachbehandelnde Ärzte. Heutzutage erfolgt sie zum großen Teil auch aus forensischen Gründen, um den Vorwurf einer fehlerhaften Behandlung abwehren oder das Einverständnis des Patienten in die erfolgte Behandlung belegen zu können.

DieKodierung umfasst die Verschlüsselung medizinischer Diagnosen und Prozeduren in den Buchstaben-Zahlen-Code von ICD 10 und OPS 301. Schon mit der Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten kam dieser Aufgabe eine besondere Bedeutung für die Art und die Höhe der Vergütung von Krankenhausleistungen zu, die im DRG-System noch wesentlich zunehmen wird.

2. Zieldefinition von Dokumentation und Kodierung

Was und in welcher Form dokumentiert wird, sollte schriftlich in jeder Abteilung - zum Beispiel in Form einer Dienstanweisung - festgehalten werden. Hilfreich bei der Erstellung einer solchen Dienstanweisung ist der Leitfaden "Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung" der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der auch über die juristischen Hintergründe medizinischer Dokumentation informiert. Ebenso wichtig ist eine Zieldefinition für die Kodierung. Der Aufwand für die Kodierung und damit die Kosten für die Kodierung variieren erheblich in Abhängigkeit vom Ziel.

Als Minimalziel ist dabei die abrechnungsrelevante Kodierung zu nennen. Hierbei werden nur die Diagnosen und Prozeduren codiert, die für das Entgelt relevant sind. Die Angabe zusätzlicher weiterer Codes wirkt sich auf das Entgelt nicht aus und ist allein unter finanziellen Aspekten eine Verschwendung von Ressourcen. Eine derartige Kodierung zeichnet sich zum Beispiel dadurch aus, dass bei so genannten Z-DRGs keine Nebendiagnosen und dass nur wenige Prozeduren codiert werden.

Die nächste Stufe umfasst die Kodierung entsprechend den Deutschen Kodierrichtlinien. Die Kodierrichtlinien gehen über eine rein abrechnungsrelevante Kodierung deutlich hinaus und sind entsprechend zeitaufwendiger.

Als dritte Stufe kann man eine strategische Kodierung definieren. Diese Kodierung geht über den Umfang der Kodierung nach den Kodierrichtlinien hinaus und dient zuvor definierten Zielen der Abteilung oder des Krankenhauses. Eine derartige Kodierung kann zum Beispiel Grundlage einer Kostenträgerrechnung sein, wenn das Leistungsgeschehen möglichst umfassend abgebildet werden soll. Auch im Rahmen von Fehlbelegungsprüfungen kann eine strategische Kodierung äußerst behilflich sein, wenn Anfragen des MDK bereits auf Grund der verschlüsselten und elektronisch gespeicherten Diagnosen und/oder Prozeduren beantwortet werden können. Da diese Form der Kodierung den höchsten Personalaufwand erfordert, sollte sie nur nach vorheriger Absprache mit allen Beteiligten und einer sorgfältigen Kosten-Nutzen-Analyse erfolgen.

3. Wer soll dokumentieren, wer soll kodieren?

Operationsberichte, Aufklärungsgespräche und klinische Befunde werden sinnvollerweise durch den erbringenden Arzt dokumentiert. Nur wer an einer Operation selbst beteiligt war, kann einen Operationsbericht erstellen. Nur wer ein Aufklärungsgespräch selbst geführt hat, kann die relevanten Inhalte schriftlich niederlegen.

Anders sieht dies bei der Kodierung aus. Grundlagen für die Kodierung sind nicht etwa die tatsächlichen Diagnosen und Leistungen, sondern die Dokumentation in der Krankenakte. Dadurch wird eine Kodierung nicht allein durch den behandelnden Arzt, sondern durch an der Behandlung nichtbeteiligte Dritte möglich. Diese Form der Kodierung kann zum Beispiel durch geschulte nichtärztliche Kodierfachkräfte ("Clinical Coders") erfolgen.

In einer prospektiven Querschnittserhebung konnte festgestellt werden, dass maximale Kodierqualität und Effizienz im Rahmen der klinischen Routine durch Stationsärzte nicht zu erreichen ist. Die Kodierung durch Kodierspezialisten erfolgt schneller und besser. (Mieth et alii: Chirurgische Leistungsdokumentation - Hilft viel wirklich viel? In: Der Chirurg 2002 73: 492 - 499). So wird der durchschnittliche Zeitaufwand für die Kodierung durch geübtes ärztliches oder nichtärztliches Personal mit etwa 5 Minuten pro Fall angegeben, bei Kodierung durch die Stationsärzte dagegen mit 15 Minuten.

Sofern es sich um nichtärztliche Kodierfachkräfte handelt, ist die Kodierung auch deutlich preiswerter. Für ein Krankenhaus mit 20.000 Entlassungen im Jahr werden die Kosten für ärztlichen Kodieraufwand mit 144.00 Euro angegeben, bei Kodierung durch geschultes nichtärztliches Personal mit 88.000 Euro (S.E. Drösler: Das Right-Coding muss gelernt werden. In: f&w 2002 19: 466-468). Als nichtärztliche Kodierexperten bieten sich "Fachangestellte für Medien- und Informationsdienste" mit dem Schwerpunkt "Medizinische Dokumentation" an (seit 2000 ein eigener Ausbildungsberuf). Alternativ kommen Angehörige der medizinischen Pflege- und Assistenzberufe in Betracht, die über zusätzliche Schulungsmaßnahmen qualifiziert werden.

Die ärztlichen Mitarbeiter werden sich über die gewonnene Zeit für ihre ärztliche Kernaufgaben freuen, wenn die Codierung besser durch andere Berufsgruppen erfolgen kann.

Quelle: Ausgabe 01 / 2003 | Seite 6 | ID 96753