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01.12.2004 | Krankenhausfinanzierung

Der Praxisfall: Wer muss die präoperative Diagnostik von Patienten finanzieren?

Stellen Sie sich folgende Situation vor: Chefarztkonferenz am Dienstagabend. Chefarzt Dr. M. und seine Kollegen sind müde und wollen möglichst schnell nach Hause. Doch der Geschäftsführer hat noch ein Anliegen: Da im Rahmen der DRG-Einführung eine Verkürzung der Liegezeiten äußerst wünschenswert ist, soll die präoperative Vorbereitung der Patienten bei kleineren und mittleren Eingriffen möglichst durch die einweisenden Ärzte geschehen. Auf diese Weise erhofft er sich eine Senkung der präoperativen Verweildauer. Bei der Vorstellung in der Krankenhausambulanz sollen die Patienten eine Checkliste erhalten, mit der sie sich dann erneut bei ihrem Hausarzt vorstellen. Zur Aufnahme bringen die Patienten nach den Vorstellungen des Geschäftsführers dann die gewünschten Befunde mit.

Der Geschäftsführer hat auch schon einen Text vorbereitet:

"Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

im Zusammenhang mit dem vorgesehenen Eingriff benötigen wir über den oben genannten Patienten noch zusätzliche Informationen. Wir dürfen Sie daher sehr herzlich bitten, uns die Ergebnisse der unten angekreuzten Untersuchungen durch Zusendung dieses Bogens sowie gegebenenfalls gesonderter schriftlicher Befunde mitzuteilen. Bitte geben Sie Ihre persönliche Einschätzung der Operationsfähigkeit unter Berücksichtigung eventueller Fremdbefunde ab. Beachten Sie, dass chronische Erkrankungen wie Hypertonus, Herzinsuffizienz, Diabetes, Schilddrüsenfunktionsstörungen etc. präoperativ unbedingt ausreichend eingestellt sein müssen."

Darunter steht in Form einer Liste eine Aufzählung typischer Laborparameter zum Ankreuzen.

Zwei Wochen später nimmt der Geschäftsführer Dr. M. still beiseite. Er habe inzwischen von drei niedergelassenen Kollegen Rechnungen über Laborleistungen erhalten. So sei die Angelegenheit mit dem Schreiben zur präoperativen Vorbereitung natürlich nicht gedacht gewesen. Er bittet nun Dr. M., ein Gespräch mit den betreffenden Ärzten zu führen, dass sie die gewünschten Leistungen zu Lasten des eigenen - ambulanten - Budgets erbringen sollten, und nicht zu Lasten des Krankenhauses. In einem kollegialen Gespräch würde er sicherlich den richtigen Ton treffen, um die betreffenden Ärzte - verlässliche Einweiser in das Krankenhaus - nicht zu verärgern. Dr. M. seinerseits ärgert sich über das Ansinnen des Geschäftsführers und fragt sich inzwischen, ob die Forderungen der niedergelassenen Kollegen nicht sogar berechtigt sind.

Eine fiktive Geschichte? Keinesfalls. Nach einer Veröffentlichung der KV Berlin sind Fälle bekannt, in denen Klinikärzte von ihren Geschäftsführern unter Druck gesetzt wurden, in ihrem Zuständigkeitsbereich anfallende Untersuchungen in den Bereich niedergelassener Ärzte und damit in deren Budget zu verlagern. Die KV zitiert aus einem Schreiben eines Arztes der Charité an einen niedergelassenen Kollegen, der einen Patienten in eine Medizinische Poliklinik der Charité eingewiesen hatte:

"Aus abrechnungstechnischen Gründen ist es den Ambulanzen der Klinik untersagt, präoperative Untersuchungen zu rezeptieren. Jedwede Untersuchung geht zu Lasten der stationären Kostenstellen und wird daher mit einem Dienstverweis und persönlichen Regress geahndet". Der Verwaltungschef der Charité hat die Existenz einer derartigen Anweisung auf Nachfrage bestritten.

Die KV Berlin teilte ihren Mitgliedern dazu mit: "Diese Praxis ist rechtswidrig und geschieht meist mit dem Ziel, Kosten für die präoperative Diagnostik auf die niedergelassenen Ärzte abzuwälzen. ... Der KV-Vorstand hat alle niedergelassenen Ärzte aufgefordert, ihm Vorgänge zur Kenntnis zu geben, in denen Überweisungsscheine von Kliniken ohne Rechtsgrundlage angefordert werden, oder niedergelassene Ärzte aufgefordert werden, präoperative und andere Leistungen zu erbringen, die entweder durch eine Krankenhauseinweisung eindeutig in den Zuständigkeitsbereich des Krankenhauses oder in die Zuständigkeit von Spezialkliniken der Uniklinika fallen. Hingegen sollten bereits vorhandene Befunde zur Verfügung gestellt werden, um ggfs. unnötige Doppeluntersuchungen zu vermeiden."

Wie sieht die Rechtslage aus?

Je nach Konstellation ist die Rechtslage sehr unterschiedlich. Hierbei sind mehrere Fälle zu unterscheiden:

1. Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115b SGB V

Diese Situation ist in dreiseitigen Verträgen zwischen den Spitzenverbänden der Kostenträger, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung geregelt. In § 4 steht:

  • Zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen stellt der überweisende Arzt dem den Eingriff durchführenden Arzt bedeutsame Unterlagen zur Verfügung. Der Operateur/Anästhesist hat diese Unterlagen bei seinen Entscheidungen mitzuverwerten. Werden bereits durchgeführte Untersuchungen nochmals veranlasst, sind diese in medizinisch begründeten Fällen von den Kostenträgern zu vergüten. Diese sind bei der Abrechnung zu kennzeichnen.
  • Der den Eingriff durchführende Krankenhausarzt ist berechtigt, die gegebenenfalls zusätzlich erforderlichen, auf das eigene Fachgebiet bezogenen diagnostischen Leistungen im Krankenhaus durchführen zu lassen, soweit das Krankenhaus über die hierfür erforderlichen Einrichtungen verfügt. Diese Leistungen sind mit dem Krankenkassen abzurechnen.
  • Soweit es sich um notwendige, nicht fachgebietsbezogene Leistungen handelt, hat der Krankenhausarzt den Patienten an einen niedergelassenen Vertragsarzt dieses Fachgebiets - oder einen ermächtigten Krankenhausarzt bzw. eine ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung - zu überweisen.

    Kurz: Die Vergütung erfolgt zu Lasten des ambulanten Budgets.

    2. Belegärztliche Behandlung und Operationen am Krankenhaus

    Die präoperativen Maßnahmen im Rahmen der belegärztlichen Behandlung stellen vertragsärztliche Leistungen dar und sind gegenüber der KV abzurechnen.

    3. Die stationäre Behandlung - der häufigste und schwierigste Fall

    Natürlich ist es weiterhin sinnvoll und erforderlich, einem Patienten alle bereits ambulant erhobenen und relevanten Vorbefunde für eine stationäre Behandlung bei einer stationären Einweisung mitzugeben. Was aber, wenn diese Befunde nicht ausreichend sind?

    Wenn eine stationäre Behandlung notwendig ist, ist das Krankenhaus verpflichtet, alle medizinisch notwendigen Leistungen zu erbringen. Dies ergibt sich aus § 2 Bundespflegesatzverordnung (BPflV). Dort heißt es: "Krankenhausleistungen ... sind insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind... Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind."

    Und wenn bestimmte Leistungen - zum Beispiel seltene Laborbestimmungen - vom Krankenhaus nicht selbst erbracht werden können? Hier regelt § 2 BPflV: Zu den Krankenhausleistungen zählen auch die "vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter", diese Leistungen sind auch vom Krankenhaus zu vergüten und Bestandteil der DRG- Pauschale bzw. des Pflegesatzes. Fordert also ein Krankenhaus präoperative Leistungen von niedergelassenen Ärzten an, so handelt es sich um derartige "vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter".

    Zurück zu Dr. M.: Bevor er mit dem niedergelassenen Kollegen redet, geht er zum Geschäftsführer und empfiehlt ihm, die Rechnungen zu begleichen und das Anschreiben an die niedergelassenen Kollegen zu ändern. Außerdem will er sich dafür einsetzen, Kooperationsmodelle mit den Niedergelassenen zu finden, die einerseits eine optimale präoperative Vorbereitung gewährleisten und andererseits den berechtigten Interessen der Niedergelassenen Rechnung tragen - schließlich lebt das Krankenhaus von deren Einweisungen.

    Quelle: Ausgabe 12 / 2004 | Seite 3 | ID 96935