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10.05.2010 |Kooperationsverträge

Kooperationen mit Niedergelassenen: Was müssen Chefärzte dulden, was nicht?

von RA Dr. Tilman Clausen und RA Jörn Schroeder-Printzen, Hannover und Potsdam, www.spkt.de

Kooperationen zwischen Krankenhaus und niedergelassenen Ärzten liegen im Trend. Aber nicht alles, was vereinbart wird, ist im Interesse der Chefärzte. Auch gibt es immer wieder Gestaltungen, die berufsrechtlich problematisch oder gar unzulässig sind. Für den Chefarzt stellt sich regelmäßig die Frage, inwieweit er bei Kooperationen mit Niedergelassenen seine Interessen gegenüber dem Krankenhausträger wahren kann (siehe auch „Chefärzte Brief“ Nrn. 3 bis 6/2009). 

Der Niedergelassene als Konkurrent des Chefarztes

Niedergelassene Ärzte, die in Krankenhäusern stationäre Operationen durchführen wollen, treten insbesondere bei der Behandlung von Privatpatienten in Konkurrenz zu den dort tätigen Chefärzten gleicher Fachrichtungen. Diese müssen ein solches Konkurrenzverhältnis nur im Rahmen der Entwicklungsklausel hinnehmen, die sich im Prinzip in jedem Chefarztdienstvertrag findet. Entwicklungsklauseln berechtigten den Krankenhausträger, im Rahmen bzw. zur Erweiterung seines Direktionsrechts einseitig und somit auch gegen den Willen des Chefarztes Änderungen der Organisation oder der Struktur des Krankenhauses bzw. der Abteilung vorzunehmen.  

 

Nach einer neueren Entscheidung des Bundesarbeitsgerichts (BAG) ist ein im Arbeitsvertrag vorgesehener Änderungsvorbehalt nicht zumutbar, wenn er nicht hinreichend transparent ist, das heißt die Art der Widerrufsgründe nicht benennt (Urteil vom 12.01.2005, Az: 5 AZR 364/04). Anpassungs- und Entwicklungsklauseln in Chefarztdienstverträgen dürften - sofern sie älteren Datums sind - vielfach bereits mangels hinreichender Transparenz rechtlich bedenklich sein. Chefärzte, in deren Rechte durch Kooperationsverträge zwischen Krankenhausträgern und niedergelassenen Ärzten eingegriffen wird, können sich dann schon aus diesem Grunde gegen die Einschränkung ihrer Rechte erfolgreich zur Wehr setzen.  

 

Ein weiteres Problem besteht darin, dass eine Vielzahl von Anpassungs- und Entwicklungsklauseln vor Inkrafttreten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VÄndG) abgeschlossen worden sind und die Vertragsparteien bei Vereinbarung dieser Klauseln die Möglichkeit, im Rahmen von Kooperationsverträgen mit niedergelassenen Ärzten in die Rechte eines Chefarztes einzugreifen, gar nicht vorhergesehen haben. Der Chefarzt wird dann regelmäßig die Einschränkung seiner Rechte nicht hinnehmen müssen bzw. kann sie sich teuer „abkaufen lassen“. 

 

Abgaben an den Krankenhausträger

Die Abgaben, die der niedergelassene Arzt für die Behandlung von Wahlleistungspatienten an den Träger zahlt, liegen regelmäßig deutlich unter der von Seiten der liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses gezahlten Kostenerstattung. Üblich sind 10 bis 15 Prozent. Ein Vorteilsausgleich wird nicht verlangt. Angestellte leitende Krankenhausärzte mit Liquidationsrecht haben dagegen durchschnittlich Abgaben in Höhe von 60 Prozent an den Krankenhausträger zu leisten. Es liegt daher die Vermutung nahe, dass hier nicht nur für die ärztliche Leistung, sondern auch verdeckt in „Zuweiserpauschalen“ gezahlt wird. Angestellte Chefärzte mit eigenem Liquidationsrecht gehören deshalb neben Belegärzten derzeit zu den „Verlierern“ des VÄndG.  

Wie kann der Chefarzt seine Interessen durchsetzen?

Neben arbeitsrechtlichen Schritten gibt es eine Reihe weiterer Reaktionsmöglichkeiten, die dem Chefarzt zur Verfügung stehen, um sich gegen unliebsame oder gar rechtswidrige Kooperationsverträge zur Wehr zu setzen.  

 

Strategie bei „erpressten“ Kooperationsverträgen

Bei Kooperationsverträgen, die in gravierendem Umfang gegen gesetzliche Bestimmungen verstoßen, bietet sich die Stellung eines Strafantrages bei der zuständigen Staatsanwaltschaft an. Solche gravierenden Verstöße liegen zum Beispiel vor, wenn der Abschluss dieser Verträge mittels Nötigung oder Erpressung erzwungen wird.  

 

Beispiel einer beabsichtigten unzulässigen Zusammenarbeit

Ein Chefarzt erhält Besuch von einer Gruppe niedergelassener Ärzte, die zu den Haupteinweisern seiner Abteilung gehören. Die Ärzte wollen mit ihm über die weitere Zusammenarbeit reden. Sie möchten zukünftig ihre eigenen Patienten in seiner Abteilung operieren - und haben auch gleich ganz konkrete Vergütungsvorstellungen.  

 

Der Chefarzt lehnt ab: In seiner Abteilung stünden genügend Ärzte zur Verfügung, um die Patienten zu versorgen. Das akzeptieren die Niedergelassenen nicht: Dieses Modell würden sie bereits in einem anderen, 25 km entfernten Krankenhaus praktizieren. Dort hätten der Krankenhausträger und der Chefarzt der vergleichbaren Abteilung keinerlei Bedenken gehabt. Der Chefarzt lehnt die Zusammenarbeit dennoch ab.  

 

Wenig später bemerkt der Chefarzt wegen ausbleibender Überweisungen einen spürbaren Rückgang seiner Patientenzahlen. Er schaltet die Verwaltung und anwaltliche Hilfe ein. Es stellt sich heraus, dass die niedergelassenen Ärzte im Nachbarkrankenhaus für ein geringes Bruttomonatsgehalt jeweils angestellt worden sind und pro Patient, den sie dem Krankenhaus zuweisen, eine Pauschale von bis zu 1.000 Euro für eine sogenannte Operationsbereitschaft erhalten. 

 

Die im Beispiel angestrebte Vereinbarung kommt häufig so oder ähnlich in der Praxis vor. Hier sind berufsrechtliche Probleme festzustellen, die sich aus dem Verbot der Überweisung gegen Entgelt ergeben. Im Übrigen stellen solche Verträge regelmäßig einen Wettbewerbsverstoß dar, der zivilrechtlich verfolgt werden kann. Trotz dieser rechtlichen Problematik haben niedergelassene Ärzte mit der Strategie, die Zahl ihrer Einweisungen in ein bestimmtes Krankenhaus an den Abschluss eines Kooperationsvertrages zu knüpfen, häufig Erfolg. Der Grund: Das Krankenhaus ist regelmäßig wirtschaftlich auf die Einweisungen der niedergelassenen Ärzte angewiesen.  

 

Praxistipp: Bei gravierenden Verstößen kann der Chefarzt einen Strafantrag stellen - auch anonym. In solchen Fällen empfiehlt sich aber, anwaltliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Ein Vorteil: Der beauftragte Anwalt ist regelmäßig nicht verpflichtet, zumindest bei Stellung des Strafantrages den Namen seines Mandanten zu nennen. Die Staatsanwaltschaft hat bei Fragen dann trotzdem einen Ansprechpartner. 

 

NRW: Aufsichtsbehörde als Ansprechpartner für Chefärzte

Als Reaktion auf die breite Diskussion um sogenannte „Kopf- bzw. Fangprämien“ für zugewiesene Patienten hat in Nordrhein-Westfalen (NRW) der Landesgesetzgeber im März 2010 das Krankenhausgestaltungsgesetz geändert und dort einen neuen § 31a eingefügt. Nach Absatz 1 dieser Vorschrift ist es Krankenhäusern und ihren Trägern nicht gestattet, für die Zuweisung von Patienten ein Entgelt oder andere Vorteile zu gewähren, zu versprechen, sich gewähren oder versprechen zu lassen. Die oberste Aufsichtsbehörde kann die Durchführung einer dieser Vorschrift widersprechenden Vereinbarung untersagen. Rechtsmittel haben keine aufschiebende Wirkung. Die Änderungen sind am 31. März 2010 in Kraft getreten. 

 

Die Änderung des Krankenhausgestaltungsgesetzes in Nordrhein-Westfalen ist auch auf berufspolitische Initiativen von Chefärztevertretern zurückzuführen. Derartige Initiativen sind in anderen Bundesländern ebenfalls möglich.  

 

Chefärzte in NRW, die durch Kooperationsverträge aufgrund eines Verstoßes gegen § 31a Krankenhausgestaltungsgesetz benachteiligt werden, können sich jetzt an die Aufsichtsbehörde wenden und die Untersagung solcher Kooperationen durchsetzen. Diese Möglichkeit haben auch Berufsverbände und Krankenhausträger.  

 

Landesärztekammern als Ansprechpartner für Chefärzte

Ansonsten steht es Chefärzten natürlich frei, sich an ihre Landesärztekammer zu wenden, die entweder mit den Mitteln des Berufsrechts oder wettbewerbsrechtlich gegen rechtswidrige Kooperationsverträge vorgehen kann. Bei diesem Vorgehen erfahren Chefärzte allerdings nichts über den weiteren Verlauf, da die Kammern keine Auskünfte über die eingeleiteten Verfahren weitergeben. Die Verfahren selbst und deren Ergebnisse werden vertraulich behandelt. 

 

Landesärztekammern werden auch bei anonymen Hinweisen tätig. Dies ist insbesondere dann von Bedeutung, wenn der Chefarzt, der gegen einen rechtswidrigen Kooperationsvertrag vorgehen möchte, selbst Repressalien befürchten muss. 

 

Berufsrechtliche Schritte sind nur gegen die an diesen Kooperationsverträgen beteiligten Ärzte möglich, sofern diese Mitglied der jeweiligen Landesärztekammer sind. Auf Basis des Wettbewerbsrechts können sämtliche Vertragspartner derartiger Verträge gegebenenfalls auch durch Einstweilige Verfügung auf Unterlassung in Anspruch genommen werden. Dies gilt insbesondere, wenn gegen das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt verstoßen wird, und ergibt sich aus den §§ 3, 4 Nr. 1, Nr. 11 UWG. Klagebefugt sind Landesärztekammern, ärztliche Berufsverbände sowie alle Mitbewerber, zu denen im juristischen Sinne auch Chefärzte und Krankenhausträger zählen (§ 8 Abs. 3 Nr. 1 und 2 UWG). 

Anstellung des niedergelassenen Arztes im Krankenhaus

Bei der Anstellung von niedergelassenen Fachärzten im Krankenhaus kann der Status des Arztes grundsätzlich frei vereinbart werden. Unabhängig davon, ob der Arzt den Status des Chefarztes oder des nachgeordneten Arztes haben soll, gelten die Mitbestimmungsrechte des jeweiligen Betriebsrats bzw. der MAV des Trägers. Wenn der niedergelassene Arzt als Chefarzt für eine bestimmte Fachabteilung des Krankenhausträgers eingestellt werden soll und dort bereits ein angestellter Chefarzt tätig ist, ist bei der Gestaltung der Kooperation zwischen Krankenhausträger und niedergelassenem Arzt auch die Entwicklungsklausel des Chefarztes zu berücksichtigen.  

 

Wenn der Krankenhausträger einen niedergelassenen Arzt als freien Mitarbeiter in der Abteilung des Chefarztes einsetzen möchte, so muss der Chefarzt dies schon aufgrund der Entwicklungsklausel seines Chefarztdienstvertrages vermutlich nicht dulden. Anders sieht es allerdings aus, wenn der Krankenhausträger weitere leitende Ärzte auf derselben Abteilung einstellt. Dies kann im Rahmen einer Entwicklungsklausel wirksam vereinbart werden - auch dann, wenn dies bei liquidationsberechtigten Chefärzten zum Wegfall von Liquidationseinnahmen im wahlärztlichen Bereich führen kann. Am vertraglichen Bestand des Liquidationsrechts ändert sich ja durch solche Maßnahmen nichts.  

 

Die Kooperation zwischen dem Krankenhausträger und dem niedergelassenen Facharzt muss so gestaltet werden, dass hierdurch nicht in wesentliche Rechte eines in der gleichen Fachabteilung bereits tätigen Chefarztes eingegriffen wird. Eine einseitige Benachteiligung des Chefarztes könnte möglicherweise über die Entwicklungsklausel im Chefarztdienstvertrag gestoppt werden. 

 

Quelle: Ausgabe 05 / 2010 | Seite 1 | ID 135582