08.12.2010 |GOÄ-Novellierung

Quo vadis GOÄ? Konträre Konzepte von BÄK und PKV

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

Die GOÄ muss dringend novelliert werden - darin sind sich alle einig, die damit zu tun haben. Völlige Uneinigkeit besteht jedoch über die konkrete Umsetzung der Novellierung. So gibt es Konzepte der Bundesärztekammer (BÄK) sowie seit kurzem auch der privaten Krankenversicherungen (PKV), die sich stark voneinander unterscheiden - auch in ihren Zielrichtungen. Dieser Beitrag informiert über die wesentlichen Hintergründe sowie die Eckpunkte der Konzepte und gibt einen Ausblick, wie es mit der GOÄ-Novellierung weitergehen könnte.

Wer macht die GOÄ?

Die GOÄ ist ein bundesweit rechtsverbindlicher Text, aber kein Gesetz. Bundesgesetze werden vom Parlament beschlossen, die GOÄ ist eine Verordnung der Bundesregierung. Federführend ist das Bundesgesundheitsministerium. Wenn das Bundeskabinett eine Änderungsverordnung zur GOÄ - dies wäre die fünfte - beschlossen hat, bedarf sie noch der Zustimmung des Bundesrats. Der Bundesrat kann dabei auch Änderungen am Regierungsentwurf vornehmen.

Kostenträger haben einen starken Einfluss auf die GOÄ-Novellierung. So haben im Bundesrat die Länderfinanzminister ein starkes Interesse an Kostenbegrenzungen der Beihilfe. Dies deckt sich weitgehend mit den Interessen der PKV. Die Ärzteschaft hingegen hat nur indirekte Möglichkeiten der Einflussnahme: Sie kann nur Kraft besserer Argumente und Konzepte hoffen, dass eine GOÄ-Novellierung ihre Interessen genügend berücksichtigt.

Das Konzept der BÄK

Die BÄK verfolgt mit ihrem Konzept zur GOÄ-Novellierung vor allem die folgenden beiden Ziele:

1. Die GOÄ muss den medizinischen Fortschritt und den geänderten Versorgungsbedarf abbilden - zum Beispiel moderne Operationsverfahren, neue diagnostische Verfahren in Radiologie und Sonografie oder der Telemedizin. Leistungen zum Beispiel bei der Versorgung chronisch Schmerzkranker sowie in der Palliativ- und Rehabilitationsmedizin können heute häufig nur mit Analogziffern abgerechnet werden. Dies ist auf Dauer nicht durchzuhalten. Allzu oft stehen gebührenrechtliche Beschränkungen einer angemessenen Analogabrechnung entgegen.

2. Die Bewertungen der Leistungen müssen so bemessen werden, dass sie nicht nur in der Relation mit anderen Leistungen stimmig sind, sondern auch den Ärzten ein angemessenes Honorar ermöglichen. Der Punktwert in der GOÄ muss an die gestiegenen Kosten angeglichen werden (in den letzten 27 Jahren war die Inflationsrate etwa fünffach höher als die Punktwertanhebung).

Die BÄK hat in ihrem Konzept etwa 4.000 Leistungspositionen (gegenüber jetzt etwa 3.000) vorgesehen. Dabei wurden viele Kapitel und Subkapitel völlig neu konzipiert. Voneinander differenzierte Leistungen gleichen Oberbegriffs, Zuschläge und zahlreiche Abrechnungsbestimmungen sorgen für eine erhebliche Reduzierung von Zweifelsfragen und Auseinandersetzungen um die richtige Abrechnung gegenüber der geltenden GOÄ.

Den Bewertungen liegen empirisch abgestützte betriebswirtschaftliche Kalkulationen zugrunde. Dabei wird vor allem Wert auf die Berücksichtigung ärztlicher Kompetenz durch Gewichtungen der ärztlichen Leistungskomponente gegenüber den Kosten gelegt. Teils auf heftige Kritik stößt dabei der Ansatz, über alle Arztgruppen hinweg denselben kalkulatorischen Unternehmerlohn zugrunde zu legen.

Das Konzept der PKV

Das Konzept der PKV wurde unter der Prämisse erstellt, dass die Novellierung der GOÄ zu keinem höheren Vergütungsniveau führen soll. In dem bisher bekannten Konzept wird kein detailliertes Leistungsverzeichnis angeführt, sondern es werden vor allem allgemeine Forderungen erhoben. Dazu zählen zum Beispiel:

Unterscheidung in ärztlichen und technischen Leistungsanteil

Bei „technischen“ Leistungen sei darauf zu achten, dass die Geräte- und Personalkosten „realitätsgerecht auf privat und gesetzlich Versicherte aufgeteilt werden.“ Kalkulatorische Grundlagen für nahezu alle ambulanten ärztlichen Leistungen könnten aus dem „Kölner Kommentar zum EBM der KBV“ abgeleitet werden. Bei der Übertragung der EBM-Kalkulationsgrundlage sollen einzelne Leistungen „entpauschalisiert und von aus Sicht der PKV rationierenden Elementen befreit“ werden.

Zeitstaffelung für ärztlich zuwendungsintensive Leistungen

Eine Zeitstaffelung mache die Anwendung des Steigerungsfaktors überflüssig. In einem separaten Anhang zur GOÄ soll eine detaillierte inhaltliche Beschreibung der als „Zeitleistung“ anzusetzenden Tätigkeiten erfolgen. Was dort angeführt ist, sei - sofern nicht als eigene Gebührenposition verzeichnet - als Einzelposition nicht mehr berechenbar.

Spezifische diagnostische und therapeutische Maßnahmen als „Einzellleistungen“

Der Aufwand für solche Leistungen sei kalkulatorisch gemittelt, weshalb Steigerungsfaktoren betriebswirtschaftlich nicht mehr erforderlich seien. Sollte doch ein Steigerungsfaktor vorgesehen werden, könne dieser enger gefasst werden als bisher. Die Steigerung sei auf besondere „angemessen zu dokumentierende“ Umstände zu beschränken.

Leistungskomplexe insbesondere für operative Leistungen auf Basis der OPS-Dokumentation mit Ausschlüssen

Durch die Bildung von Leistungskomplexen solle das Zielleistungsprinzip der GOÄ klarer als bisher verwirklicht werden. In einem separaten Anhang sollen die operativen Prozeduren zusammengefasst und die anzusetzenden Abrechnungsziffern entnommen werden können.

Leistungskomplexe auch im stationären Bereich

Wahlleistungen solle der Chefarzt persönlich im Krankenhaus erbringen müssen. Niedergelassene Ärzte, die stationäre Privatpatienten in ihrer Praxis behandeln, sollen nicht mehr Bestandteil der sogenannten Wahlleistungskette sein. Die wahlärztliche Vergütung sei auf die ärztliche Leistung zu beschränken, eine doppelte Vergütung des „technischen Leistungsanteils“ durch DRG (Fallpauschale) und wahlärztliche Vergütung sei nicht geboten.

Unabhängiges Institut für die GOÄ

Die systematische Fortentwicklung der GOÄ sei einem unabhängigen Institut zu übertragen.

Wegegeld, Reiseentschädigung, Auslagenersatz

Wegegeld und Reiseentschädigung (§§ 8 und 9 GOÄ) seien zu „aktualisieren und anzupassen“. § 10 (Auslagenersatz) solle neugefasst werden. § 12 (Rechnungserstellung) solle „präzisiert“ werden.

Öffnungsklausel

Ausdrücklich als Kernpunkt ihres Konzepts nennt die PKV die sogenannte „Öffnungsklausel“. Diese soll der PKV Verträge mit Ärzten und ärztlichen Verbünden ermöglichen, in denen Qualitätskriterien, besondere Versorgungsformen, die „individuelle Ausgestaltung wahlärztlicher Leistungen“, standardisierte Rechnungsformulare und elektronische Rechnungsübermittlung berücksichtigt werden können. Der PKV soll auf diese Weise von der GOÄ abweichende Vergütungen vereinbaren können.

Zunächst sollen „große Referenzkapitel“ (Innere Medizin und Orthopädie) von der PKV erarbeitet werden. Bis zum ersten Quartal 2011 werde die Neugestaltung der anderen medizinischen Fächer vorgenommen.

Wertung der Konzepte

Während das Konzept der BÄK in erster Linie an medizinisch-sachlichen und betriebswirtschaftlichen Forderungen orientiert ist, lässt das, was bisher vom PKV-Konzept bekannt ist, eine Orientierung vor allem an den der PKV entstehenden Ausgaben erkennen. Dazu werden Elemente der vertragsärztlichen Leistungsstruktur und Vergütung übernommen. Die PKV will einen ähnlichen Einfluss wie gesetzliche Krankenversicherungen auf Leistungserbringung und Vergütung bekommen.

Für die PKV ärgerliche Gegebenheiten bei der Leistungserbringung und Vergütung sollen bei der Novellierung in ihrem Sinne geregelt werden. Dabei greift sie auch zu unwahren Behauptungen - wie die der Doppelhonorierung durch Fallpauschale und wahlärztliche Liquidation. Ihre Niederlagen vor dem Bundesgerichtshof in den Auseinandersetzungen zum Steigerungsfaktor und zum Zielleistungsprinzip sollen durch die GOÄ-Novellierung behoben werden.

Würde die Novellierung dem BÄK-Konzept folgen, soll dieses nach den Vorstellungen der PKV durch die „Öffnungsklausel“ ausgehebelt werden können. Im PKV-Konzept findet sich kein Hinweis darauf, dass dann auch für die Ärzteschaft und die Patienten Vertragsfreiheit erforderlich wäre. Ebenso wenig berücksichtigt das PKV-Konzept, dass ältere Privatversicherte vor dem „Ausbluten“ bestehender Tarife (mit enormen Prämiensteigerungen) geschützt werden müssten. Schon jetzt sind erhebliche Rechtsbedenken gegen die Öffnungsklausel angemeldet worden.

Wie geht es weiter?

Erste Gespräche im Ministerium sind aufgenommen. Als „Probelauf“ für die GOÄ soll zuerst die Novellierung der GOZ (Gebührenordnung Zahnärzte) erfolgen. Auch die Bundeszahnärztekammer hat gravierende Bedenken vor allem gegen eine Öffnungsklausel.

Angesichts der konträren Vorstellungen von Ärzteschaft und Kostenträgern sowie der Rechtsbedenken vor allem gegen eine Öffnungsklausel kann man bezweifeln, dass die für 2011 angestrebte GOZ-Novellierung so schnell zustande kommt. Selbst wenn dies der Fall wäre, erfordern die Beratungen zum Leistungsteil der GOÄ erfahrungsgemäß einen Zeitraum von mindestens einem Jahr. Daher ist mit einer neuen GOÄ wohl nicht vor Anfang 2013 zu rechnen.

Ob es für die Ärzteschaft und Patienten mit einer neuen GOÄ selbst mit einem modernisierten Leistungsverzeichnis letztlich zu Verbesserungen kommt, darf angesichts der Konzentration der PKV-Forderungen auf den Paragraphenteil der GOÄ und die großenteils überschneidende Interessenlage mit den Ländern bezweifelt werden.

Quelle: Ausgabe 12 / 2010 | Seite 1 | ID 140755