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01.05.2007 | GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, Teil 2

Gesundheitsreform: Weitere Änderungen, die auch für Chefärzte relevant sind

von RA Nando Mack und RA Dr. Tobias Eickmann, Kanzlei amÄrztehaus, Münster/Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

Die am 1. April 2007 in Kraft getretenen Änderungen durch das „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ (GKV-WSG) betreffen auch zahlreiche Chefärzte. Der erste Teil dieser zweiteiligen Serie („Chefärzte Brief“Nr. 4/2007, Seite 1 ff.; im Online-Archiv unter www.iww.de) beschäftigte sich daher unter anderem mit der Einführung eines PKV-Basistarifs, den Änderungen bei der GKV-Abrechnung sowie den neuen verbesserten Möglichkeiten der Krankenhäuser für hochspezialisierte Leistungen im ambulanten Bereich. 

 

In diesem Beitrag geht es nun unter anderem um die Neuregelungen bei der Kostenerstattung, die Änderungen bei den neuen Behandlungs- und Untersuchungsmethoden, die neuen Regelungen bei der Palliativmedizin sowie um den Leistungskatalog. 

Die Arzneimittelversorgung: gesetzlicher Anspruch auf Off-Label-Use

Aufgrund des GKV-WSG haben GKV-Versicherte nunmehr unter bestimmten Voraussetzungen einen gesetzlichen Anspruch auf die zulassungsüberschreitende Anwendung von zugelassenen Arzneimitteln in klinischen Studien (sogenannter Off-Label-Use). Nach dem neu eingeführten § 35 c SGB V setzt der Anspruch auf einen Off-Label-Use in der ambulanten Versorgung voraus, dass 

 

  • eine therapierelevante Verbesserung der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung im Vergleich zu bestehenden Behandlungsmöglichkeiten zu erwarten ist,

 

  • damit verbundene Mehrkosten in einem angemessenen Verhältnis zum erwarteten medizinischen Zusatznutzen stehen,

 

  • die Behandlung durch einen Arzt – der an der vertragsärztlichen Versorgung oder an der ambulanten Versorgung nach §§ 116 bund 117 SGB V teilnimmt – erfolgt und

 

  • der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) der Arzneimittelverordnung nicht widerspricht.

 

Der G-BA muss mindestens zehn Wochen vor Beginn der Behandlung informiert werden und kann innerhalb von acht Wochenwidersprechen. 

Neu: das Zweitmeinungsverfahren bei der Verordnung

Ein weiteres zentrales Anliegen der Gesundheitsreform ist die Eindämmung der stetig steigenden Kosten der Arzneimittelversorgung. Zu diesem Zweck wird unter anderem das sogenannte „Zweitmeinungsverfahren“ eingeführt. Demnach muss zukünftig die Verordnung von besonders kostenintensiven bzw. speziellen Arzneimitteln durch den behandelnden Arzt in Abstimmung mit einem fachlich besonders ausgewiesenen „Arzt für Arzneimitteltherapie“ erfolgen (§ 73 d SGB V). Dies gilt nicht für die Arzneimitteltherapie im Krankenhaus. 

 

Sinn und Zweck dieser Regelung ist ein gezielter indikationsgerechter Einsatz dieser Präparate sowie eine bewusste Verlaufskontrolle. Die Anforderungen an die Qualifikation der Ärzte für spezielle Arzneimitteltherapien werden von der gemeinsamen Selbstverwaltung im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen festgelegt. Grundsätzlich können alle Ärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, zu Ärzten für besondere Arzneimitteltherapien bestimmt werden. Es ist damit zu rechnen, dass künftig auch Chefärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, als „Fachärzte für Arzneimitteltherapie“ um die fachliche „Zweitmeinung“ gebeten werden. 

 

Weiterhin werden Krankenhausärzten zur Vermeidung von Versorgungslücken und zur Sicherung des Behandlungserfolges zwei neue Möglichkeiten eröffnet: Sie können Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen werden, für längstens drei Tage häusliche Krankenpflege verordnen, und sie können den Patienten – unter Beachtung bestehender gesetzlicher Vorgaben – Arzneimittel mitgeben. Der für die Mitgabe verantwortliche Krankenhausarzt hat den zuständigen Vertragsarzt darüber zu informieren. 

Das Prinzip „Kostenerstattung statt Sachleistungen“ wurde ausgeweitet

Mit dem Inkrafttreten des GKV-WSG wurden auch die Möglichkeiten gesetzlich versicherter Patienten, anstelle der Sachleistung eine Kostenerstattung zu wählen, ausgeweitet. Bislang war es lediglich möglich, eine Kostenerstattung entweder für alle Behandlungen zu wählen oder diese alternativ nur auf ambulante Behandlungen zu erstrecken. Außerdem musste die Krankenkasse die Versicherten zuvor beraten, was zu einem erhöhten Verwaltungsaufwand führte.  

 

Mit der entsprechenden Neuregelung des § 13 Abs. 2 SGB V erhalten die GKV-Versicherten nunmehr die Möglichkeit, lediglich für bestimmte Versorgungsbereiche anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kostenerstattung zu wählen. So ist es zum Beispiel möglich, die Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung oder aber auf den stationären Bereich zu beschränken. Gleichzeitig sind die gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr verpflichtet, die Versicherten vor ihrer Entscheidung zu beraten. Neu: Der Leistungserbringer (Arzt) hat den Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Der Versicherte hat die erfolgte Beratung gegenüber dem Leistungserbringer schriftlich zu bestätigen. Nach wie vor sind die Versicherten jedoch mindestens ein Jahr an die jeweilige Wahl gebunden. Dennoch ermöglicht die Neuregelung den GKV-Patienten, dass sie im Ergebnis frei, individuell und flexibel entscheiden können, ob und für welche Bereiche sie vom Sachleistungsprinzip abweichen und die jeweilige Leistung über eine Kostenerstattung abrechnen lassen wollen. 

Eigenständiger Anspruch von GKV-Patienten auf eine „spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung“

Erstmals wird durch das GKV-WSG ein eigenständiger Anspruch von GKV-Patienten auf eine „spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung“ eingeführt, die von „Palliative Care Teams“ erbracht wird (§ 37 b SGB V). Diese Leistungen sind primär medizinisch ausgerichtet und umfassen die Befreiung von Schmerzen und die Linderung anderer belastender Symptome. Diese ambulante Palliativversorgung soll den Patienten ermöglichen, bis zu ihrem Tode in der vertrauten häuslichen Umgebung betreut zu werden. Der neue Leistungsanspruch steht den Palliativ-Patienten mit einer begrenzten Lebenserwartung zu, die einen besonderen Versorgungsbedarf – zum Beispiel aufgrund einer besonderen Schwere und Häufung unterschiedlicher Symptome – aufweisen und dennoch ambulant versorgt werden können.  

 

Voraussetzung für die Leistungsgewährung ist die Verordnung durch einen Arzt, die auch von einem entsprechend qualifizierten Krankenhausarzt ausgestellt werden kann. Durch die Verordnungsbefugnis des Krankenhausarztes soll die ambulante Palliativ-Versorgung im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt ohne zeitliche Verzögerung gewährleistet werden. 

Neu: Anspruch auf das Versorgungsmanagement

In diesem Zusammenhang ist auch auf die neu eingeführte Regelung zum „Versorgungsmanagement“ (§ 11 Abs. 4 SGB V) hinzuweisen. Diese Vorschrift räumt GKV-Patienten – insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche – einen Anspruch auf „Versorgungsmanagement“ ein, um einen reibungslosen Übergang zwischen Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege („Schnittstellenproblematik“) zu ermöglichen. Noch ist unklar, was der Gesetzgeber detailliert damit meint. 

 

Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus wird beispielsweise darauf zu achten sein, dass die Anschlussversorgung des Patienten sichergestellt ist. Zugleich werden die betroffenen Leistungserbringer verpflichtet, sich die für eine sachgerechte Anschlussversorgung erforderlichen Informationen gegenseitig zu übermitteln. 

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auch ohne entsprechende Empfehlungen des G-BA

Mit Inkrafttreten des GKV-WSG dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung in Ausnahmefällen nunmehr auch ohne entsprechende Empfehlungen des G-BA zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. 

 

Nach dem neuen § 135 Abs. 1 Satz 4und 5 SGB V setzt dies allerdings voraus, dass der G-BA innerhalb von sechs Monaten keinen Beschluss gefasst und auch nach Setzung einer Frist von weiteren sechs Monaten keine Empfehlungen im Sinne des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V abgegeben hat. Diese Neuerung soll eine zügige Prüfung und Entscheidung des G-BA bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bezwecken und eine zeitnahe Aufnahme von Innovationen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglichen. 

Leistungskatalog im Wesentlichen unverändert geblieben

Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung bleibt im Wesentlichen unverändert. Neuerungen betreffen zum Beispiel Leistungen der medizinischen Rehabilitation, Mutter-Kind-Kuren oder Schutzimpfungen, die zukünftig zu Pflichtleistungen der Krankenkasse erhoben werden. Bislang waren diese Leistungen freiwillige Satzungsleistungen der Kassen. 

 

Außerdem betont der Gesetzgeber die Verantwortlichkeit des Versicherten gegenüber der Versichertengemeinschaft zu gesundheitsbewusstem und eigenverantwortlichem Verhalten nunmehr stärker. So wird beispielsweise der Leistungsumfang bei Folgeerkrankungen aufgrund nicht notwendiger medizinischer Eingriffe – wie etwa Schönheitsoperationen oder Piercings – eingeschränkt. Konkret heißt das: Zukünftig sind die Kassen verpflichtet, die Versicherten verschuldensunabhängig in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder anteilig zu versagen bzw. von ihnen zurückzufordern. 

Fazit

Aus den dargestellten Änderungen wird deutlich, dass die Gesundheitsreform zwar primär auf eine Neustrukturierung und Finanzstabilisierung des Gesundheitssystems abzielt, die Neuregelungen jedoch wesentliche Änderungen auch für den Bereich der ärztlichen Leistungserbringung an Krankenhäusern mit sich bringen. Es bleibt abzuwarten, inwieweit sich diese in der täglichen Praxis bewähren und die Zielsetzungen erreicht werden können. 

 

Quelle: Ausgabe 05 / 2007 | Seite 4 | ID 86335