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01.12.2006 | Ermächtigung

SG Marburg: Ermächtigung eines Chefarztes erfordert ausreichende Begründung

von RA Michael Frehse, FA für Medizinrecht, Kanzlei amÄrztehaus, und Assessorin Ina Schwar, Münster

Die Ermächtigung eines Krankenhausarztes zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung unterliegt strengen gesetzlichen Anforderungen. Das Sozialgericht (SG) Marburg hat die hierfür geltenden Voraussetzungen in einer kürzlich ergangenen Entscheidung (Urteil vom 11. Oktober 2006, Az: S 12 KA 671/06 – Abruf-Nr. 063518) über die Ermächtigung eines Chefarztes erneut aufgezeigt. Gleichzeitig betonten die Richter, dass der Ausnahmecharakter einer Ermächtigung insbesondere deren ausführliche und gerichtlich nachprüfbare Begründung durch die entscheidenden Ausschüsse erfordert. 

Der Sachverhalt

Im entschiedenen Fall hatte ein im späteren Klageverfahren beigeladener Chefarzt der Abteilung für Chirurgie an einem Krankenhaus beim zuständigen Zulassungsausschuss die Verlängerung seiner zuletzt bis zum 31. Dezember 2004 befristeten Ermächtigung beantragt. Die Ermächtigung des Facharztes für Chirurgie mit der Teilgebietsbezeichnung Unfallchirurgie war auf die Erbringung bestimmter Leistungen und eine festgelegte Fallzahl beschränkt. Der Zulassungsausschuss lehnte den Verlängerungsantrag des Chefarztes ab und begründete dies damit, dass eine weitere Ermächtigung im Hinblick auf die derzeitige Versorgungssituation nicht länger erforderlich sei. 

 

Gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses legte der Chefarzt Widerspruch beim zuständigen Berufungsausschuss ein. Zur Begründung wies er darauf hin, dass sich an der Versorgungssituation seit seiner letzten Ermächtigung keine Veränderung ergeben habe. Die für ihn bestehende Möglichkeit, auf die Versorgungsstruktur des Krankenhauses zurückzugreifen, gewährleiste zudem eine besondere Versorgungsqualität, so dass sein Leistungsangebot mit dem der niedergelassenen Chirurgen nicht deckungsgleich sei. Insgesamt bestehe daher der für eine Ermächtigung erforderliche qualitative und quantitative Versorgungsbedarf. 

 

Negative Stellungnahme der Vertragsärzte und der KV

Zwei dem Verfahren beigeladene chirurgische Gemeinschaftspraxen hatten sich schon vor dem Zulassungsausschuss gegen eine Ermächtigung des Chefarztes ausgesprochen und hielten diese Einschätzung auch im Widerspruchsverfahren aufrecht. Das Leistungsspektrum der Ermächtigung werde nach ihrer Ansicht bereits von den niedergelassenen Ärzten abgedeckt, das betreffende Gebiet sei inzwischen überversorgt. Engpässe habe es bisher nicht gegeben und auch ein qualitativer Bedarf sei nicht erkennbar. 

 

Dieser Auffassung schloss sich auch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) und spätere Klägerin an. Nach ihrer Stellungnahme kam allenfalls eine fallzahlbegrenzte Ermächtigung für die konsiliarische Beratung in chirurgischen Problemfällen auf Überweisung niedergelassener Chirurgen und operativ tätiger Orthopäden in Betracht. 

Die Entscheidung des Berufungsausschusses

Der Berufungsausschuss gab dem Widerspruch des Chefarztes zumindest teilweise statt und erteilte diesem eine bis zum 31. März 2008 befristete Ermächtigung. Hiervon umfasst waren unter anderem: 

 

  • die konsiliarische Beratung in chirurgischen Problemfällen auf Überweisung von niedergelassenen Chirurgen, operativ tätigen Orthopäden und fachärztlich tätigen Internisten (...) mit der Höchstzahl von 350 Fällen pro Quartal,

 

  • bei komplexen Knocheneingriffen der unteren Extremitäten die ambulante Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung bis zu drei Monate nach der Krankenhausentlassung im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt (...).

 

Zur Begründung führte der Berufungsausschuss an, für die genannten Fälle bestehe weiterhin eine Versorgungslücke. Anzuerkennen seien die besonderen Fachkenntnisse des Chefarztes sowie die Versorgungsstruktur des Krankenhauses. Zum Schutz der niedergelassenen Ärzte bedürfe es allerdings des Facharztfilters und der Fallzahlbegrenzung. 

 

Die zuständige KV erhob Klage gegen die Entscheidung des Berufungsausschusses, begrenzte diese aber insbesondere auf die in der Ermächtigung erfolgte Ausweitung des Facharztfilters auf fachärztlich tätige Internisten sowie die darin gestattete ambulante Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung, soweit diese über zwei Wochen hinausgeht. 

Die Argumente der Richter

Die Richter des SG Marburg gaben der Klage im Ergebnis statt und erklärten den Beschluss des beklagten Berufungsausschusses im Umfang der Anfechtung für rechtswidrig. Zur Begründung verwiesen sie auf die gesetzlichen Vorgaben der §§ 116 SGB V und 31 a) Abs. 1 Ärzte-ZV. Der darin zum Ausdruck kommende Vorrang niedergelassener Vertragsärzte gelte für den gesamten Bereich der ambulanten Krankenversorgung und mithin auch für diagnostische Leistungen auf Überweisung solcher Ärzte, die die Patienten unmittelbar behandelten. Voraussetzung für die Erteilung einer Ermächtigung sei immer das Bestehen eines quantitativ-allgemeinen oder eines qualitativ-speziellen Versorgungsbedarfs. 

 

Wann liegt ein Versorgungsbedarf vor?

Ein quantitativ-allgemeiner Versorgungsbedarf liege vor, wenn im Planungsbereich in einer Arztgruppe zu wenig niedergelassene Ärzte vorhanden seien, um den Bedarf zu decken. Ein qualitativ-spezieller Bedarf bestehe, wenn ein Krankenhausarzt besondere – für eine ausreichende Versorgung notwendige – Untersuchungs- und Behandlungsleistungen anbiete, die von niedergelassenen Ärzten nicht bzw. nicht im erforderlichen Umfang erbracht würden.  

 

Der Beurteilungsspielraum

Bei der gerichtlichen Kontrolle einer Ermächtigungsentscheidung ist nach Ansicht der Marburger Richter insbesondere zu berücksichtigen, dass die Zulassungsgremien bei ihrer Entscheidung über einen Beurteilungsspielraum verfügten, der nur in eingeschränktem Maße – beispielsweise auf das Vorliegen einer ausreichenden Begründung – überprüfbar ist. 

 

Hier betonten die Richter, dass der beklagte Berufungsausschuss seine Ermächtigungsentscheidung nicht ausreichend begründet habe. Zur – nach Ansicht der Richter grundsätzlich zulässigen – Einbeziehung fachärztlich tätiger Internisten in den so genannten Facharztfilter habe der Berufungsausschuss nur angeführt, es handele sich um chirurgische Problemfälle bzw. um die Behandlung von Patienten mit stark erhöhtem Risiko. 

 

Angesichts der unklaren Beschreibung der Problemfälle bestünden zudem Zweifel, ob hierfür eine Fallzahl von 350 Fällen pro Quartal und damit von 1.400 Fällen pro Jahr tatsächlich erforderlich sei. Ebenfalls nicht ausreichend begründet worden sei die Ausweitung des Nachbehandlungszeitraums auf drei Monate. Weder sei für die fachkundig besetzte Kammer nachvollziehbar, welche Krankheitsbilder gemeint seien, noch habe der Berufungsausschuss brauchbare Angaben dazu gemacht, was mit dem Begriff „komplexer Knocheneingriff“ gemeint sei. Für eine ausreichend begründete und damit rechtmäßige Entscheidung hätte der Berufungsausschuss im Einzelnen präzisieren müssen, welche Krankheitsbilder aus welchem Grund einer über zwei Wochen dauernden Nachbehandlung durch den Chefarzt bedürften. 

 

Die insgesamt unzureichende Begründung führe im vorliegenden Fall zur Rechtswidrigkeit des angefochtenen Ermächtigungsbeschlusses. Die Richter des SG Marburg hoben daher die Entscheidung des Berufungsausschusses zu diesem Punkt auf und verpflichteten ihn in ihrem Urteil, den Widerspruch des Chefarztes unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden. 

Quelle: Ausgabe 12 / 2006 | Seite 10 | ID 86486