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  • 01.04.2006 | Ermächtigung

    Plausibilitätsprüfungen bei ermächtigten Krankenhausärzten: So schützen Sie sich!

    von Rechtsanwälten Sören Kleinke und Anke Harney, Rechtsanwälte Wigge Kleinke, Osnabrück, www.ra-wigge.de

    Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) haben damit begonnen, auch die von den ermächtigten Krankenhausärzten abgerechneten Leistungen einer so genannten Plausibilitätsprüfung zu unterziehen. Der folgende Beitrag zeigt daher auf, unter welchen Voraussetzungen Plausibilitätsprüfungen durchgeführt werden können, welche konkreten Risiken für den Krankenhausarzt bestehen und welche Maßnahmen ergriffen werden sollten, um es gar nicht erst zu Plausibilitätsprüfungen kommen zu lassen.  

    Was sind Plausibilitätsprüfungen?

    Die Plausibilitätsprüfung ist eine Überprüfung der abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen durch die KV bei jeder Art von Fehlabrechnung. In den letzten Jahren wurde darunter vor allem die Kontrolle verstanden, ob der Arzt die von ihm abgerechneten Leistungen unter zeitlichen Gesichtspunkten erbringen konnte oder nicht. Im seit dem 1. April 2005 geltenden „EBM 2000 plus“ sind im Anhang 3 für die einzelnen Gebührenziffern Prüfzeiten festgelegt worden, so dass bundesweit einheitliche Zeitvorgaben bestehen.  

    Der Ablauf von Plausibilitätsprüfungen

    Im EBM wird bei der einzelnen Gebührenziffer die so genannte Kalkulationszeit angegeben. Ferner ist die Prüfzeit enthalten sowie die Angabe, ob die Prüfzeit für das so genannte Tagesprofil oder das Quartalsprofil geeignet ist. Die Kalkulationszeit spielt für die Plausibilitätsprüfung keine Rolle; sie gibt die Zeit an, die durchschnittlich für die jeweilige Leistung benötigt wird und die für die betriebswirtschaftliche Berechnung der Vergütung zu Grunde gelegt wurde.  

     

    Die so genannte Prüfzeit ist dagegen die Zeit, die für die Plausibilitätsprüfung wesentlich ist. Dabei müssen die Prüfzeiten so bemessen sein, dass auch ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen im Durchschnitt in kürzerer Zeit nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann. Dementsprechend sind im EBM die Prüfzeiten deutlich niedriger als die Kalkulationszeiten. Bei der Bemessung der Prüfzeit ist auch zu berücksichtigen, ob Leistungen ganz oder teilweise delegationsfähig sind.