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10.05.2010 |Der GOÄ-Spiegel

Urteil: Eigenständige Indikation nicht für jede abgerechnete Leistung zwingend

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

Im „Chefärzte Brief“ Nr. 3/2010 hatten wir zur Berechnung von Neurolysen, Arteriolysen und Tenolysen bei der Exstirpation von Riesenzelltumoren Stellung genommen. Inzwischen liegt das dort angesprochene Urteil des Amtsgerichts (AG) Alzey zur Abrechnung bei einer handchirurgischen Operation vor (1. April 2010, Az: 23 C 38/08, Abruf-Nr. 101327). Die Entscheidung ist nicht nur für die Handchirurgie wichtig, sondern von fachübergreifendem Interesse: 

 

  • zum einen, weil die eigenständige Berechnung von Neurolysen, Arteriolysen oder Tenolysen auch bei anderen Eingriffen oft strittig ist;
  • zum anderen, weil in dem Rechtsstreit versucht wurde, die Ablehnung der Abrechnung mit dem Fehlen einer eigenständigen Indikation und einer relativ kurzen Operationszeit zu begründen.

Das Urteil des Amtsgerichts Alzey

Das AG Alzey bestätigte unsere Darstellung im GOÄ-Spiegel vom März 2010. Das Gericht erkannte den Unterschied zwischen der Exstirpation gutartiger Tumore - wie sie den Nrn. 2040 (Exstirpation Fingerweichteile) und 2404 GOÄ (Exzision große Geschwulst) zugrunde liegen - und der eines lokal infiltrierend wachsenden Tumors. Neurolysen, Arteriolysen und Tenolysen sind nach Auffassung des Gerichts keine methodisch notwendigen Bestandteile der Leistungen nach den Nrn. 2040 oder 2404 GOÄ. 

 

Das Gericht zur Forderung nach einer eigenständigen Indikation

Das AG Alzey wies besonders auf das BGH-Urteil vom 5. Juni 2008 hin (vgl. „Chefärzte Brief“ Nr. 8/2008), wonach einem einheitlichen Behandlungsgeschehen auch mehrere Zielleistungen zugrunde liegen können. Diese Aussage der BGH-Richter ist inzwischen besonders wichtig, da die PKVen häufig versuchen, mit Hinweis auf das BGH-Urteil vom 21. Januar 2010 (vgl. „Chefärzte Brief“ Nrn. 3 und 4/2010) für jede abgerechnete Leistung eine eigenständige Indikation zu fordern. In der Verhandlung konnte das Amtsgericht davon überzeugt werden, dass das BGH-Urteil vom Januar 2010 nicht abschließend gesehen werden kann, sondern zu vorangegangenen BGH-Urteilen zur Zielleistung in Bezug gesetzt werden muss. 

 

Die Frage nach der eigenständigen Indikation einer Leistung stellt sich insbesondere dann, wenn Zweifel daran bestehen, ob es sich bei den zusätzlichen Leistungen eventuell nur um eine „besondere Ausführung“ der anderen Leistung handelt (i.S. des § 4 Abs. 2a GOÄ und wie es für die Navigation bei Endoprothetik zutrifft). Die eigenständige Indikation ist jedoch nicht Voraussetzung, wenn es sich um eine andere Zielleistung handelt, die nach den vom BGH in vorangehenden Urteilen aufgestellten Grundsätzen eigenständig berechenbar ist. 

 

Sicher ist die Diskussion dazu noch nicht abgeschlossen. Das Urteil des AG Alzey zeigt aber, dass undifferenzierten Forderungen nach einer eigenständigen Indikation relativ einfach begegnet werden kann. Im vorliegenden Fall kam hinzu, dass nach Überzeugung des Amtsgerichts zusätzlich die eigenständige Indikation der Neurolysen (Nr. 2583 GOÄ), Arteriolysen (Nr. 2801 GOÄ) und Tenolysen (Nr. 2076 GOÄ) als „zum Erhalt der Fingerfunktionen“ bestand. 

 

Der Gutachter der PKV stellte die Durchführung von Neurolysen, Arteriolysen und Tenolysen infrage. Begründung: Die vorliegend kurze Operationszeit spräche dagegen, dass neben der Entfernung des Tumors noch die im Operationsbericht beschriebenen anderen Leistungen hätten erfolgen können. Man sah die aus dem Narkoseprotokoll ersichtliche kurze Operationszeit als Beweis dafür, dass der ganze Eingriff einzig und allein der Tumorentfernung diente. 

 

Das Gericht zur Beweiskraft einer kurzen Operationszeit

Der in der Verhandlung befragte, vom Gericht bestellte Sachverständige (nicht der PKV-Gutachter) erläuterte, dass zeitliche Bedingungen nicht zur Voraussetzung dafür gemacht werden können, wie die einzelnen GOÄ-Ziffern methodisch zueinander stehen. Die Kürze der Operation könne kein Argument dafür sein, das keine selbstständigen Leistungen vorlagen. Die im Vergleich zu seiner Erfahrung um etwa ein Drittel kürzere Operationszeit könne sowohl durch besondere Fertigkeit des Operateurs als auch dadurch bedingt sein, dass einzelne Arbeitsschritte vor- oder nachverlegt wurden (zum Beispiel Anlegen und Lösen der Blutsperre). Das Gericht erkannte folglich, dass aus der im Narkoseprotokoll dargestellten Zeit nicht auf die Aufwendigkeit einer Operation geschlossen werden könne. 

Fazit

Das AG Alzey bestätigte die Eigenständigkeit von im Operationsbericht beschriebenen Neurolysen, Arteriolysen und Tenolysen neben der Entfernung eines gutartigen - aber infiltrierend wachsenden) - Tumors der Fingerweichteile. Eine eigenständige Indikation ist aber nicht unbedingte Voraussetzung für die eigenständige Abrechenbarkeit einer anderen Leistung. Sie ist zu fordern, wenn in der GOÄ die Leistungslegende den Zusatz „als selbstständige Leistung“ enthält oder die Kriterien aus den BGH-Urteilen keine eindeutige Antwort darauf ergeben, ob es sich nicht nur um eine „besondere Ausführung“ der anderen Leistung handelt. Weiter stellt das AG Alzey fest: Eine kurze Operationszeit kann nicht als Beweis dafür herhalten, dass im Op-Bericht dokumentierte Leistungen tatsächlich nicht erfolgten. 

 

Quelle: Ausgabe 05 / 2010 | Seite 19 | ID 135587