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01.06.2003 | Der GOÄ-Spiegel

Probleme bei der Berechnung von Visiten, Beratungen und Untersuchung

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS-Servicestelle Köln

Mit der datenbankbasierten Überprüfung von ärztlichen Liquidationen durch private Krankenversicherer ist eine flutartige Zunahme von Beanstandungen verbunden. Nicht nur, dass die PKV-Schreiben immer umfangreicher werden, bestimmte Punkte der Liquidation werden formelhaft aufgegriffen, ohne dass die PKV sich näher mit der einzelnen Liquidation und den erbrachten Leistungen auseinandersetzt.

Zur Zeit gilt als "Dauerbrenner" das Beanstanden der Abrechnung von Beratungen (Nrn. 1 oder 3 GOÄ) und Untersuchungen (Nrn. 5 bis 8 GOÄ), wenn diese in zeitlicher Nähe zu Visiten berechnet werden. Die Beispiele sind exemplarisch, aber auch zahlreiche Varianten sind bekann

  • Die Visite (Nr. 45 GOÄ) ist um 7.30 Uhr berechnet, der Verbandwechsel und die Untersuchung erfolgten um 7.45 Uhr. Berechnet wird nur die Nr. 5 GOÄ wegen des Ausschlusses zu Nr. 200 GOÄ bei wiederholter Berechnung im Behandlungsfall. Die Versicherung meint dazu: "Die Nr. 5 ist neben oder an Stelle der Nr. 45 nicht berechenbar. Wenn kurz vorher eine Visite durchgeführt wurde, ist nicht nachvollziehbar, dass 15 Minuten nach der Visite eine neue Untersuchung medizinisch notwendig gewesen sein soll".
  • Die Visite ist um 8.30 Uhr. Die Beratung (Nr. 1GOÄ) und Untersuchung (Nr. 7GOÄ) erfolgten um 14 Uhr. Die Versicherung meint hierzu:"Die Nummern 1 und 7 GOÄ hätten durch die Nr. 46 GOÄ (Zweitvisite) ersetzt werden müssen."
    Was fordert und beinhaltet die GOÄ?

    Hier sind vor allem die Anmerkungen zu Nrn. 45 und 46 GOÄ zu beachten. Dort heißt es:

  • "... ist neben anderen Leistungen des Abschnittes B nicht berechnungsfähig" [a];
  • "Werden zu einem anderen Zeitpunkt an demselben Tag ...." [b];
  • sowie zur Nr. 45 "Wird mehr als eine Visite an demselben Tag ...." [c].

    Wir bitten Sie, die Volltexte in der GOÄ nachzusehen, die [Aufführungen] haben wir der Übersichtlichkeit wegen eingebracht. Mit "neben" [in a] ist in der GOÄ "in einer Sitzung" (oder "innerhalb eines Arzt-Patienten-Kontaktes") ausgedrückt. Dies berücksichtigend, verlangt die GOÄ Uhrzeitangaben. In [b] und [c] ist zu beachten, dass es um den Begriff "Visite"geht.

    Die Formalien zur Uhrzeitangabe werden in der Regel in den Rechnungen eingehalten. Mit ihren Formulierungen beziehen sich die Versicherer also auf (angebliche) Überschneidungen von Leistungen oder bezweifeln die Notwendigkeit und Erbringung von Leistungen. Um dem entgegenzutreten, ist es wichtig, den Begriff "Visite" zu definieren. Eine Visite ist "die regelmäßige tägliche Beratung und gegebenenfalls Untersuchung am Bett des ... Kranken ..". . Sie "hat zum Ziel, dass sich der Arzt ... orientiert und die erforderlichen Anordnungen trifft...".. Die Visite "wird im Allgemeinen im Rundgang von Bett zu Bett ausgeführt"(Zitate aus dem GOÄ-Kommentar des Deutschen Ärzteverlags).

    Die Visite ist also - entgegen landläufiger Meinung - in erster Linie nicht für den Patienten, sondern für den Arzt und die anderen Mitarbeiter da. Dementsprechend können in der Regel bei der Visite auch keine Beratungen und Untersuchungen durchgeführt werden, die über einen orientierenden Charakter hinausgehen. Dies ist nicht nur in der knappen Zeit bei Visiten, sondern häufig auch wegen des Erfordernisses des Gebrauchs spezieller Instrumente und umfangreichen Materials bei anderen Leistungen oder wegen der gebotenen Vertraulichkeit des Arzt-Patienten-Gesprächs begründet. Eben dieses Charakters der Visite wegen hat die GOÄ die Berechnung von Beratungen und Untersuchungen an demselben Tag überhaupt zugelassen.

    Folglich irrt die PKV

    Wenn im ersten Beispiel die Versicherung "nicht nachvollziehen kann", dass kurz nach der Visite eine Untersuchung stattfand, verkennt sie also die Verschiedenartigkeit einer Untersuchung im Rahmen einer Visite (Orientierung über das Befinden des Patienten und den Verlauf der Behandlung) und der Untersuchung für den Patienten mit dem damit verbundenen gezielten Aufsuchen des Patienten außerhalb des Rundganges.

    Ebenso werden im zweiten Beispiel die Begriffe willkürlich durcheinander geworfen. Die Zweitvisite hätte eben nur dann an Stelle der Beratung und Untersuchung berechnet werden müssen, wenn Beratung und Untersuchung im Rahmen des "routinemäßigen Rundganges" erfolgt wären.

    Häufiger Ansatz von Beratungen und Untersuchungen an demselben Tag wie die Visite

    Die Versicherungen stoßen sich besonders dann an den Berechnungen, wenn an (fast) jedem Tag der stationären Behandlung außerhalb der Visite Beratungen und/oder Untersuchungen stattfanden. Es heißt dann in den PKV-Schreiben zum Beispiel: "Das hat System und dürfte schwer glaubhaft nachzuweisen sein".

    Richtig daran ist, dass eine medizinische Notwendigkeit bestanden haben muss, die Leistungen außerhalb der Visite zu erbringen, und dass das nicht bei jedem Patienten an jedem Tag offensichtlich ist. Das Spektrum in der klinischen Behandlung reicht aber von Patienten mit weniger gravierenden Erkrankungen, unkompliziertem Verlauf und sauberen Wunden bis zu Patienten mit schweren Erkrankungen, kompliziertem Verlauf, septischen Wunden, aufwendigen Verbänden oder Katheterpflegen und Ähnliches. Dementsprechend ist auch die Notwendigkeit von der Visite getrennter Beratungen und Untersuchungen sehr unterschiedlich. Die Behauptung in den PKV-Schreiben ist dementsprechend undifferenziert - und in dieser Absolutheit sogar als falsch anzusehen.

    Was können Sie dagegen tun?

    Oft hilft Ihr Wissen über die GOÄ-Systematik und über die Begriffe schon weiter, dem Patienten den Unterschied zwischen Visiten, davon getrennten Beratungen und Untersuchungen klarzumachen. Er weiß schließlich selbst, was für ihn getan wurde. Entsprechend kann er dann seiner Versicherung antworten.

    Vorbeugend ist natürlich die Dokumentation der Leistungen zu überprüfen. Unterstützend wirken Bezeichnungen wie "Entlassungsgespräch" oder "Aufklärungsgespräch" statt nur "Beratung" oder die Aufnahme von Stichworten zur Art der durchgeführten Untersuchung im Krankenblatt.

    Allerdings sollten Sie auch überprüfen, ob sich bei häufigem Ansatz von Beratungen und Untersuchungen nicht ein "Systemfehler" eingeschlichen hat. Mit der zunehmenden Dokumentationspflicht (oder der vorbeugenden Dokumentation) hat es auch Fälle gegeben, in denen Ärzte bei Rechnungserstellung Leistungen "automatisch" ergänzt haben, wenn dies im nachhinein plausibel erschien ("Das hatte ich wohl vergessen.").

    Sicherlich ist es aber unvermeidbar und ärgerlich, dass Sie mit solchen pauschalen und formelhaften Einwänden zunächst von der PKV "beschäftigt werden". Zumindest solange, bis sich genügend Ärzte und deren Verbände erfolgreich gewehrt haben.

    Quelle: Ausgabe 06 / 2003 | Seite 10 | ID 96798