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01.01.2008 | Der GOÄ-Spiegel

Die Berechnung der Nr. 5377 GOÄ neben der Nr. 5378 GOÄ

Einige private Krankenversicherungen (PKVen) unterlagen in Auseinandersetzungen um die Berechnung der Nr. 5377 GOÄ (Zuschlag computergesteuerte Analyse) neben der Nr. 5378 GOÄ (CT zur Bestrahlungsplanung oder zu interventionellen Maßnahmen). Dabei war vor allem die medizinische Notwendigkeit beider Leistungen zu Nervenwurzelinfiltrationen (PRT) strittig gewesen. Nun verlegen sich die PKVen auf die gebührenrechtliche Argumentation. 

 

Erstes Argument der PKVen

Es wird behauptet, die computergesteuerte Analyse sei unabdingbare Voraussetzung für die CT-gezielte PRT und deshalb keine Zusatzleistung, sondern mit der Nr. 5378 GOÄ abgegolten. 

Antwort: Hier spiegelt sich die Diskussion um die „Zielleistung“ wider, über die bereits im „Chefärzte Brief“ ausführlich in der Vergangenheit berichtet wurde – insbesondere bei den operativen Leistungen (vergleiche Beiträge zur „Zielleistung“ im „Chefärzte Brief“ Nrn. 3, 4 und 10/2007). Da dieser Begriff in der Radiologie nicht so häufig vorkommt, sei hier kurz wiederholt, was sich inzwischen zur Anwendung der „Zielleistung“ herausgebildet hat: 

 

Mit einer GOÄ-Ziffer wird das vergütet, was zur Erbringung der in der Legende genannten Leistung methodisch (!) notwendig ist oder nur eine besondere Ausführung dieser (!) Leistung ist. Die „Zielleistung“ der GOÄ stellt nicht auf medizinische Notwendigkeiten ab, sondern einzig auf den jeweiligen Leistungstext.  

 

Selbst wenn die computergesteuerte Analyse eine „unabdingbare Voraussetzung“ für die CT-gesteuerte PRT ist oder wäre, so spricht diese medizinische Notwendigkeit nicht gegen die gebührenrechtliche Zulässigkeit der Abrechnung der Leistung nach Nr. 5377 GOÄ neben der nach Nr. 5378 GOÄ. Bei der Nr. 5377 GOÄ handelt es sich um eine andere Leistung als die nach Nr. 5378 und sie ist weder methodisch notwendig für das CT, noch eine „besondere Ausführung“ dieser Leistung. Nr. 5378 beinhaltet lediglich die „Computersteuerung“, nicht aber die zusätzliche Analyse. 

 

Zweites Argument der PKVen

Die Einordnung der Nr. 5377 GOÄ hinter den CT´s und vor derNr. 5378 GOÄ ließe erkennen, dass der Zuschlag nur zu den voranstehenden CT-Leistungen berechenbar sei. 

Antwort: Wenn die GOÄ einen Zuschlag ausdrücklich nur zu bestimmten Leistungen zulässt, so ist dies angeführt. Ein „schnelles Lesen“ der GOÄ zeigt zwischen den Nrn. 5159 und 5841 fünfzehn Zuschläge, zu denen explizit die möglichen – den Zuschlag auslösenden – Leistungen genannt sind. Nur die Nrn. 5377 und 5733 GOÄ sind nicht auf bestimmte GOÄ-Nummern bezogen. Es kann unterstellt werden, dass dies in der GOÄ bewusst so gefasst ist. 

 

Des Weiteren sind in der Anmerkung zur Nr. 5378 GOÄ explizit die Leistungen genannt, die neben der Nr. 5378 GOÄ nicht berechnet werden dürfen. Die Nr. 5377 GOÄ ist nicht dabei. Auch dies ist kein „Zufall.“ 

 

Die Einordnung der Nr. 5377 GOÄ beruht lediglich darauf, dass zum Zeitpunkt der Fassung der GOÄ die computergesteuerte Analyse (Nr. 5377) bei der computergesteuerten Tomographie (Nr. 5378) nicht in der breiten klinischen Anwendung war. Die Orientierung bei der PRT erfolgte damals anhand von „Landmarken“. 

 

Die Bewertungsrelationen

Die Betrachtung der Bewertungsrelationen ist kein Beweis, aber doch ein starkes Indiz. Nr. 5378 GOÄ ist erheblich geringer bewertet als die CT´s nach den Nrn. 5370 bis 5375 GOÄ. Dies geschieht deshalb, weil sie kein „vollständiges diagnostisches CT“ darstellt. Wäre bei der Bewertung der Nr. 5378 GOÄ der Zuschlag nach Nr. 5377 GOÄ als „unselbstständig“ berücksichtigt worden, bliebe für die in der Nr. 5378 GOÄ enthaltene (eingeschränkte) CT-Leistung ein Honorar deutlich unterhalb des Einfachsatzes der voranstehenden einfachsten CT-Leistung (Nr. 5378 mit 1,8-fach abzüglich 46,63 Euro).  

 

Die Bewertungsrelationen zeigen somit, dass der geringere Umfang der CT-Leistung bereits in der Bewertung der Nr. 5378 GOÄ berücksichtigt ist. Ein zweites Mal kann ein Einbezug der Nr. 5377 GOÄ in die Nr. 5378 GOÄ als Minderungsgrund nicht herangezogen werden. 

 

Fazit

Lassen Sie sich durch die „Verlagerung des Kriegsschauplatzes“ auf das Gebührenrecht nicht irreführen! Falls Sie weitere Informationen oder Urteile haben (außer dem des Amtsgerichts Köln vom 1. März 2007), können Sie diese gern an mareck@iww.de mailen. Das Thema wird von der PVS Consult in enger Abstimmung mit dem Berufsverband der Radiologen (BDR) weiterverfolgt. 

Quelle: Ausgabe 01 / 2008 | Seite 19 | ID 116521