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10.05.2010 |Chefarztvertrag

Folgen aus Verpflichtungen des Chefarztes auch Ansprüche gegen die Klinikleitung?

von Rechtsanwalt Manfred Werthern, Gollob Rechtsanwälte, München

Zur hohen Schule der Vertragsgestaltung gehört es, die wechselseitigen Rechte und Pflichten der Vertragsparteien ausgewogen zu bestimmen, die mit dem Vollzug des Vertrages verbundenen Risiken gleichmäßig zu verteilen und die Gefahr von Unstimmigkeiten, die zu einem Rechtsstreit führen können, möglichst gering zu halten. Diese Grundregeln gelten auch für das Vertragsverhältnis zwischen Chefarzt und Klinikleitung.  

Mustervertrag setzt den Rahmen

Krankenhausträger orientieren sich bei der Gestaltung von Chefarztverträgen weitgehend an dem Mustervertrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft, aktuell in der achten Auflage 2007. Deshalb gehen die nachfolgenden Überlegungen von den Formulierungen im Mustervertrag (MV CA DKG) aus.  

 

Der MV CA DKG enthält 19 Paragrafen. Davon regeln neun Bestimmungen Verpflichtungen des Chefarztes, fünf Bestimmungen sind „neutral“ und weitere fünf Bestimmungen legen Verpflichtungen des Krankenhausträgers fest: § 8 Vergütung, § 10 Urlaub, § 12 Lohnfortzahlung im Krankheitsfall, § 17 Versicherungsschutz, § 11 Rechte und Pflichten des Chefarztes bei Teilnahme an Kongressen und Fortbildungsveranstaltungen.  

 

Das zahlenmäßige Übergewicht von Verpflichtungen des Chefarztes gegenüber Regelungen, aus denen sich Ansprüche des Chefarztes ergeben, spricht gegen eine ausgewogene Verteilung von Rechten und Pflichten zwischen Chefarzt und Krankenhausträger. Interessant ist nun die Frage: Können aus den Vertragsklauseln, die primär den Chefarzt verpflichten, auch Ansprüche des Chefarztes gegen die Klinikleitung abgeleitet werden? Solche Ansprüche hätten dann zwar nicht ihre Rechtsgrundlage expressis verbis in einer bestimmten Vertragsklausel. Dennoch können sie für das Rechtsverhältnis zwischen Chefarzt und Klinikleitung bedeutsam sein.  

„Korrespondierendes Verhalten“ der Krankenhausleitung - wie weit reicht der Anspruch des Chefarztes?

Von den anspruchsbegründenden allgemeinen Grundsätzen interessiert in diesem Zusammenhang das Verbot widersprüchlichen Verhaltens (Lateinisch: venire contra factum proprium). Die Bedeutung dieses Rechtsgrundsatzes lässt sich besonders anschaulich an folgendem Beispiel verdeutlichen: Der Ehemann, der einer künstlichen Befruchtung seiner Ehefrau mit Spendersperma (heterologe Insemination) zugestimmt hat, kann sich später der Unterhaltspflicht unter Berufung auf die fehlende (biologische) Vaterschaft nicht entziehen. 

 

Dem widersprüchlichen Verhalten verwandt ist der Fall des mangelnden korrespondierenden Verhaltens. Ein solches liegt vor, wenn der Berechtigte sich nicht so verhält, wie es notwendig ist, damit sein Vertragspartner die vertraglich geschuldete Leistung erbringen kann. Auf die Rechte und Pflichten aus dem Chefarztvertrag angewandt bedeutet das: Der Krankenhausträger hat gegenüber dem Chefarzt die Pflicht, ihmt zu ermöglichen, seine im Vertrag übernommenen Pflichten zu erfüllen. Im Umkehrschluss hat die Krankenhausleitung alles zu unterlassen, wodurch die Erfüllung der vom Chefarzt übernommenen Pflichten erschwert oder gar vereitelt wird.  

 

Bei der Frage, inwieweit der Chefarzt Anspruch auf ein „korrespondierendes Verhalten“ der Klinikleitung hat, sind folgende Fälle zu unterscheiden. 

1. Korrespondierendes Verhalten in Wirtschaftlichkeitsfragen

Nach § 3 Abs. 2 MV CA DKG hat der Chefarzt für die Erreichung und Einhaltung des „gemäß in dieser Vorgabe definierten Leistungsrahmens und der damit verbundenen Erträge sowie die Einhaltung der zur Verfügung gestellten Ressourcen zu sorgen. Der Chefarzt wird regelmäßig über die Entwicklungen im Pflegesatzzeitraum informiert“. 

 

Soweit nicht in einer Zielvereinbarung finanzielle Vor - oder Nachteile (Bonus-/Malusregelung) daran geknüpft werden, dass der Leistungsrahmen erreicht bzw. eingehalten wird, bleibt es für den Chefarzt folgenlos, wenn er die Erwartungen nicht erfüllt. Er hat sich lediglich darum zu bemühen, mehr nicht. Will die Krankenhausleitung den Chefarzt wirksam in die Budgetverantwortung einbinden, so hat sie einerseits festzulegen, worauf sich die übertragene Budgetverantwortung bezieht, und andererseits dem Chefarzt die Informationen und Gestaltungsmittel zur Verfügung zu stellen, ohne die eine effektive Budgetverantwortung nicht übernommen werden kann. 

 

Dazu reicht es nicht, den Chefarzt regelmäßig im Pflegesatzzeitraum zu informieren. In erster Linie verfügt die Krankenhausleitung über die Kontrollinstrumente, mit denen Fehlentwicklungen frühzeitig erkannt werden. Sie muss deshalb die Initiative ergreifen, um mit dem Chefarzt zusammen gegenzusteuern. Damit der Chefarzt das - in der Zielvereinbarung beschlossene - Ziel, das interne, abteilungsbezogene Budget einzuhalten, verwirklichen kann, muss die Krankenhausleitung ihn regelmäßig, zeitnah und vollständig über die budgetrelevanten Entwicklungen in einer verständlich aufbereiteten Form informieren. 

2.Korrespondierendes Verhalten in Personal- und Organisationsfragen

Nach § 4 Abs. 1 MV CA DKG obliegt dem Chefarzt die Führung und fachliche Leitung seiner Abteilung. Er ist für die medizinische Versorgung der Patienten und für den geordneten Dienstbetrieb sowie die allgemeine Hygiene verantwortlich. Eine eindeutig festgelegte Grenze zwischen der Verantwortung des Chefarztes für die medizinische Versorgung und für die Organisation der von ihm geführten Abteilung gegenüber der Organisationsverantwortung des Krankenhauses fehlt. Um eine Haftungsentlastung des Chefarztes zu erreichen, ist der Rückgriff auf den Grundsatz des korrespondierenden Verhaltens aus folgenden Gründen nicht erforderlich: 

 

Die Organisation des Krankenhauses obliegt in erster Linie dem Krankenhausträger. Das Organisationsverschulden des Krankenhausträgers hat sich zu einem Auffangbecken für sämtliche erdenkliche Schadenersatzansprüche entwickelt. In der Praxis wird auf ein Organisationsverschulden des Krankenhausträgers zurückgegriffen, wenn ein individuelles Verschulden nicht nachgewiesen werden kann. Dabei wird unterstellt, dass der Schaden bei Beachtung der Organisationspflichten nicht eingetreten wäre. Eine Verschuldensprüfung findet nicht statt. 

 

Wann haftet der Chefarzt, wann die Klinik?

Überschneidungen zwischen Individualhaftung des Chefarztes und Haftung des Krankenhauses gibt es insbesondere bei dem Vorwurf der Verletzung von Auswahl-, Anleitungs- und Überwachungspflichten, den Pflichten zur Instruktion, Belehrung und Weiterbildung des Personals sowie der Kontrolle der von medizinischen Mitarbeitern eingesetzten technischen Geräte auf ihre Verkehrssicherheit. 

 

Soweit der Chefarzt Aufgaben der Klinikleitung wahrnimmt, führt die Organhaftung nach § 31 BGB zu einem Haftungsübergang auf den Krankenhausträger. Danach haftet der Krankenhausträger bei Fehlern des leitenden Chefarztes, soweit er als Organ der Klinik handelt. Das ist stets der Fall, wenn das Krankenhaus mit dem Patienten einen „einheitlichen totalen Krankenhausvertrag“ geschlossen hat, das heißt, der Klinikträger übernimmt die stationäre Behandlung einschließlich der ärztlichen Versorgung und ist hinsichtlich aller Leistungen alleiniger Vertragspartner. Nur wenn dem Chefarzt ein eigenes Liquidationsrecht eingeräumt wurde und ein Behandlungsvertrag zwischen dem Chefarzt und dem Patienten zu Stande kommt, kann die Organhaftung des Krankenhauses zweifelhaft sein.  

 

Deshalb offenbart das in der Beratungspraxis kürzlich zu beurteilende Ansinnen eines Klinikumträgers, der nicht liquidationsberechtigte Chefarzt möge zur Absicherung des Risikos der Behandlung von privat und gesetzlich versicherten Patienten eine Berufshaftpflichtversicherung auf eigene Kosten abschließen, eine Verkennung der Zusammenhänge zwischen der Rechtsnatur des Krankenhausvertrages - einheitlicher Krankenhausvertrag versus gespaltener Krankenhausvertrag - und den Haftungsgrundsätzen. 

 

Personaleinsatz und Organisationsverschulden

Der Zusammenhang zwischen Haftung für Organisationsverschulden und Haftung für fehlerhafte Leistungen angestellter Ärzte soll abschließend an folgendem Fall (BGH Urteil vom 18.06.1985 VI ZR 234/83, Abruf-Nr. 101364) verdeutlicht werden:  

 

Fall: Hirnschaden als Folge eines Überwachungsfehlers

Die für eine Bandscheiben-Operation erforderliche Intubationsnarkose wurde von einem Assistenzarzt A des Chefarztes der Anästhesie eingeleitet, der infolge Personalmangels für mehrere Operationen an drei OP-Tischen verantwortlich war. Während der Überwachung durch eine Ärztin, die erst an 55 Narkoseeinleitungen mitgewirkt hatte, kam es zu einer Beatmungsblockade. Als der Assistenzarzt A zur Hilfe gerufen wurde, hatte die unterbrochene Sauerstoffzufuhr bereits zu einem schweren Hirnschaden geführt. 

Der BGH bejaht die Haftung des Krankenhausträgers sowohl aus Organhaftung als auch wegen Organisationsverschulden. Der Krankenhausträger hafte für die bei ihm angestellten Ärzte, da diese die Behandlung als Dienstaufgabe für das Krankenhaus durchgeführt haben. Das gilt immer dann, wenn aus dem Behandlungsvertrag für den Patienten nicht eindeutig hervorgeht, dass für die Behandlung ausschließlich der behandelnde Arzt persönlich verantwortlich ist. 

 

Darüber hinaus haftet nach Ansicht des BGH der Krankenhausträger auch wegen Organisationsverschulden. Der Krankenhausträger habe nicht dafür gesorgt, „dass in seiner Klinik nur Operationen ausgeführt wurden, die anästhesiologisch ordnungsgemäß betreut wurden“. 

Zusammenfassung

Die Übernahme der Budgetverantwortung durch den Chefarzt in Verbindung mit einer Zielvereinbarung setzt als „korrespondierendes Verhalten“ des Klinikträgers eine umfassende Beteiligung bei der Aufstellung des Abteilungsbudgets und eine ständige Information über die Entwicklung - mindestens im Abstand von vier Wochen - voraus. 

 

Bei der Übernahme von Personal- und Organisationspflichten sollte der Chefarzt die Grundsätze der Organhaftung und der Haftung des Krankenhausträgers für Organisationsverschulden bedenken. Der Chefarzt sollte zur eigenen Absicherung den Krankenhausträger auf sämtliche Umstände hinweisen, die ein Organisationsverschulden begründen können, soweit er sie nicht in eigener Verantwortung positiv beeinflussen kann. 

 

Quelle: Ausgabe 05 / 2010 | Seite 5 | ID 135583