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01.07.2007 | Budgetverwaltung

Budgetverantwortung des Chefarztes?Worauf Sie bei Ihrem Budget achten müssen

von RA und FA für Arbeits- und Steuerrecht Norbert H. Müller,Kanzlei Klostermann, Dr. Schmidt, Monstadt, Dr. Eisbrecher, Bochum

Die ständigen „Gesundheitsreformen“ führen dazu, dass der Kostendruck bei den Krankenhäusern und auch mittelbar bei den einzelnen Chefärzten deutlich zunimmt. Die gesetzlichen Pflichten zu ausreichender, medizinisch notwendiger und wirtschaftlicher Behandlung verlagern sich zunehmend in Richtung Wirtschaftlichkeit. Dies führt aufgrund der vorhandenen internen Budgetierung einzelner Abteilungen als einzelner Bereiche der jeweiligen Abteilungen zu einem weiter erhöhten Kostendruck auch für die betroffenen Chefärzte. 

Die Pflichten zur wirtschaftlichen Behandlung

Grundsätzlich ist der Chefarzt allein aufgrund seiner Treuepflicht zum Arbeitgeber gehalten, die auch in seinem Chefarztvertrag zumeist enthaltenen Wirtschaftlichkeitsgebote zu berücksichtigen. Dies würde selbst ohne eine ausdrückliche vertragliche Vereinbarung als Nebenpflicht gelten. 

 

Gleichzeitig ergibt sich aus einem vertraglichen Wirtschaftlichkeitsgebot zumeist keinerlei unmittelbare Haftung des Chefarztes für etwaige Budgetüberschreitungen. Auch vertragliche Klauseln, wonach der Chefarzt zur Einhaltung vorgegebener Budgets verpflichtet ist und hierfür Sorge zu tragen hat, begründen allein im Falle der Überschreitung des Budgets keinerlei automatische Haftung des Chefarztes. 

Sind Budgetklauseln zulässig?

In vielen Chefarztarbeitsverträgen ist eine sogenannte Budgetklausel enthalten, die den Chefarzt zwingen soll, sich an finanzielle Vorgaben in seiner Behandlungstätigkeit zu halten. Solche in Chefarztverträgen aufgeführten Budgetklauseln sind oftmals unzulässig, denn aufgrund des § 1 Abs. 2 Bundesärzteordnung wird dem Chefarzt die Diagnose- und Therapiefreiheit garantiert. Dies gilt auch, wenn durch derartige medizinische Leistungen ersichtlich ein Budget überschritten würde. Auch entgegenstehende Vorgaben des Arbeitgebers wären insoweit irrelevant. Die Rechtsprechung vertritt die eindeutige Auffassung: „Die Therapiewahl kann nicht von haushaltsrechtlichen Erwägungen abhängig gemacht werden“. 

 

Weiterhin kann eine Budgetklausel auch dadurch unwirksam werden, dass dem Chefarzt eine verschuldensunabhängige Haftung auferlegt wird, indem er für jede – also auch von ihm nicht zu vertretende – Budgetüberschreitung haften soll. 

 

Auch hat die Rechtsprechung beispielsweise ein an Belegzahlen anknüpfendes reines Bonussystem für unwirksam erklärt, da dieses die Chefärzte zum Verstoß gegen ihre ärztlichen Pflichten – zum Nachteil von Patienten und Kostenträgern – verleiten kann. Letztlich wird hierdurch der Chefarzt nach Ansicht der Rechtsprechung für etwas belohnt, was er bei strikter Wahrung seiner ärztlichen Pflichten überhaupt nicht gewährleisten kann. 

 

Damit ist zu erwarten, dass viele derartiger Klauseln – abhängig vom Einzelfall – unwirksam sein dürften und sich hieraus keine wirksame Haftung des Chefarztes bei Nichteinhaltung von Budgetvorgaben ableiten lässt. Verhaltensbedingte Kündigungen mit der bloßen Begründung der Budgetüberschreitung sind damit meist unwirksam. 

 

Dass gerade Budgetüberschreitungen zahlreiche mehr oder weniger vom Chefarzt zu beeinflussende Ursachen haben können, macht deutlich, dass in der Praxis ein von der Rechtsprechung geforderter konkreter Nachweis und eine konkrete Zuordnung zum einzelnen Chefarzt und dessen konkretem Versagen kaum möglich ist. 

Die Sorgfaltspflichten des Chefarztes

Zu den Sorgfaltspflichten zählt im Zusammenhang mit der Budgeteinhaltung die regelmäßige Überwachung der Wirtschaftlichkeit der Abteilung, wobei der Chefarzt, falls ihm der Arbeitgeber entweder die hierfür erforderlichen apparativen oder personellen Ressourcen nicht zur Verfügung stellt, hierauf schriftlich hinweisen sollte. 

 

Wenn der Arbeitgeber den Chefarzt nicht regelmäßig zeitnah und korrekt über die Budgetentwicklung informiert, scheitert eine etwaige Sorgfaltspflichtverletzung bereits an den nicht ordnungsgemäß gelieferten Vorgaben. Eine Überwachung ohne hinreichende Information über den „Status quo“ ist nicht möglich, so dass dem Chefarzt auch keine fehlerhafte Überwachung vorgeworfen werden könnte. Weiter ist er verpflichtet, bei von ihm im Rahmen der Überwachung erkannten Defiziten interne Wirtschaftlichkeitsanalysen durchzuführen und den Träger über etwaige Defizite sowie mögliche Ursachen in Kenntnis zu setzen, sofern und soweit er diese Ursachen nicht selbst beseitigen kann. 

 

Praxistipp

Hier empfiehlt sich immer eine schriftliche Information an den Arbeitgeber, die wiederum später bei einer Budgetüberschreitung dem Arbeitgeber „vorgehalten“ werden kann. Damit werden bereits frühzeitig exzellente Exkulpationsmöglichkeiten geschaffen. 

Das Fehlverhalten als Haftungsvoraussetzung

Auch bei den Pflichten im Zusammenhang mit Wirtschaftlichkeitsgeboten und Budgeteinhaltungen handelt es sich um Dienstpflichtendes Chefarztes als Arbeitnehmer gemäß § 611 BGB. Anders als beim Werkvertrag, bei dem der Werkunternehmer die mangelfreie Erstellung des Werkes und damit den Erfolg schuldet (typischerweise im Handwerksbereich), schuldet der Arbeitnehmer nach seinem Dienstvertrag ausschließlich die ordnungsgemäße Durchführung der ihm kraft Vertrages obliegenden Dienstpflichten, nicht jedoch den Erfolg. 

 

So wie auch die Verpflichtung zur Behandlung de lege artis nicht allein wegen erfolgloser Behandlung den Rückschluss auf ein vertragliches Fehlverhalten und damit eine Haftung des Chefarztes zu begründen vermag, kann auch allein aus einer Budgetüberschreitung kein rechtlich zulässiger Rückschluss auf eine vertragliche Pflichtverletzung und damit eine Haftung des Chefarztes gezogen werden. 

 

Voraussetzung für eine Haftung im dienstvertraglichen Bereich ist, dass der Chefarzt als Arbeitnehmer seine Dienstpflichten entweder überhaupt nicht oder nicht mit der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt erfüllt hat und es hierdurch zu der Budgetüberschreitung – sozusagen schuldhaft – gekommen ist. Eine verschuldensunabhängige Haftung für Budgetüberschreitungen ist damit ausgeschlossen. 

 

Drohungen des Arbeitgebers, wonach der Chefarzt allein für die Überschreitung mit eigenem Vermögen hafte und finanzielle Teile auszugleichen habe oder aufgrund des hierin liegenden Verstoßes gegen vertragliche Verpflichtungen arbeitsrechtliche Sanktionen erfolgen, sind daher juristisch haltlos. Diese sind auch nicht umsetzbar, sofern dem Chefarzt nicht tatsächlich zweifelsfrei ein schuldhaftes Fehlverhalten im Rahmen der Erbringung seiner Dienstpflichten nachgewiesen werden kann. 

 

Praxistipp

Für eine – schuldhafte – Budgetüberschreitung ist unabdingbare Voraussetzung, dass das jeweilige Budget gegenüber dem Chefarzt verbindlich feststand. Schon an dieser Stelle sollte er daher bei der Budgeterstellung versuchen, möglichst Einfluss zu nehmen und – sofern und soweit seinen Vorschlägen und Vorgaben nicht gefolgt wird – auf die Diskrepanz schriftlich hinweisen. Im Falle einer späteren Budgetüberschreitung kann er dann damit argumentieren, dass er letztlich „von Anfang an“ auf die unzureichende Budgetvorgabe aufmerksam gemacht hatte. 

 

Weiter müsste der Chefarzt die Pflicht, sich um die Einhaltung des Budgets zu bemühen, schuldhaft verletzt haben. Dies wiederum setzt voraus, dass der Chefarzt im Zusammenhang mit der Budgeteinteilung und der Behandlung von Patienten – erkennbar unnötigerweise (ex ante) – mehr als nur ausreichend, zweckmäßig und medizinisch notwendig behandelt bzw. gehandelt hat, und es hierdurch monokausal zu einer Überschreitung des Budgets gekommen ist. Der Chefarzt haftet folglich bei Budgetüberschreitungen nur, wenn er diese Budgetüberschreitung in der Weise zu vertreten hat, dass diese bei Wahrung seiner Sorgfaltspflichten – monokausal – verhindert worden wäre. 

Ergänzende Vertragsregelungen

Aufgrund der aufgezeigten erheblichen Problematik für den Träger, den Chefarzt für eine Budgetüberschreitung „in Regress“ zu nehmen, versuchen die Arbeitgeber vereinzelt, vertraglicheBonus-Malus-Regelungen aufzustellen oder in sonstiger Form eine Beziehung zwischen der Wirtschaftlichkeit der Abteilung und dem Privatvermögen des Chefarztes herzustellen. 

 

Hier muss zunächst darauf hingewiesen werden, dass bei bestehenden Verträgen kein Chefarzt verpflichtet ist, derartige Änderungen seiner Arbeitsbedingungen zu akzeptieren. Auch sollte er sich nicht von etwaigen lukrativen Angeboten „locken“ lassen. Letztlich beabsichtigt der Arbeitgeber mit derartigen zusätzlichen Klauseln oft nicht, dem Chefarzt eine zusätzliche Vergütung zuzubilligen, sondern er will vielmehr die Möglichkeit schaffen, ihn am Verlust zu beteiligen. 

 

Um den Chefarzt am „Gewinn“ zu beteiligen, bedürfte es seitens des Trägers keiner gesonderten „neuen“ Klausel. Diese Honorierung könnte der Träger auch ohne eine vertragliche Fixierung dem Chefarzt für seine Leistungen zukommen lassen. 

Weitere wichtige Inhalte

Demgegenüber können Budgetvereinbarungen nicht nur in der gewerblichen Wirtschaft, sondern durchaus auch im Rahmen von Chefarztverträgen ein sinnvolles und ergänzendes Vergütungsinstrument sein, wenn bestimmte Voraussetzungen beachtet werden. 

 

Zunächst sollte möglichst die im Rahmen von Budgetvereinbarungen erzielbare Vergütung nicht mehr als etwa 10 bis 15 Prozent der als angemessen erachteten Gesamtvergütung ausmachen, wobei insoweit stets das Gesamtgefüge – insbesondere das Verhältnis von Festvergütung und sonstigen variablen Vergütungsbestandteilen – zu beachten ist. Eine stärkere Gewichtung der über Budgetvereinbarungen gezahlten Vergütung sollte aufgrund der system-immanenten Unsicherheiten auf erhebliche Vorbehalte stoßen. 

 

Soll das Element der Budgetvereinbarung sinnvoll eingesetzt werden, ist dringend zu empfehlen, die „Spielregeln“ vertraglich festzulegen und nicht nur – wie dies häufig anzutreffen ist – Allgemeinplätze zu formulieren, die über eine Absichtserklärung kaum hinausgehen. Insbesondere sollten folgende Punkte bereits im Chefarztdienstvertrag geregelt und nicht auf die in der Regel jährlich neu abzuschließende Vereinbarung verlagert werden.  

 

Punkte, die bereits im Chefarztvertrag vereinbart werden sollten

  • Art und Weise sowie Zeitpunkt der Zielfestlegung
  • Mindesthöhe des Bonus bei voller Zielerreichung
  • Anteiliger Bonus bei Teilzielerreichung?
  • Auszahlungsmodalitäten (Zeitpunkt, Abschläge etc.)
  • Beispielhafte Benennung möglicher Ziele
  • Zielfestlegungs- und Überprüfungsmodus
  • Eventuelle Anpassungsregeln
  • Eventuelle Kürzungs- bzw. Verfallklauseln bei einer vorzeitigenVertragsbeendigung
Werden die grundlegenden Modalitäten der Budgetvereinbarung in der beschriebenen Weise bereits vertraglich festgelegt, müssen dann „lediglich“ noch regelmäßig die für den Zielvereinbarungszeitraum geltenden Ziele festgelegt werden. Hierbei kommt es insbesondere darauf an, diese Ziele hinreichend konkret zu beschreiben, so dass nach Ablauf des jeweiligen Zeitraums eine entsprechende Überprüfung stattfinden kann. „Harte“, zahlenmäßig zu quantifizierende Ziele sind grundsätzlich „weichen“ Zielen vorzuziehen. 

 

Beispiele für „harte“ und „weiche“ Ziele

Harte Ziele sind: 

  • Veranlasste Sach- und Personalkosten
  • Umfang der erbrachten Leistungen
  • Einführung neuer Behandlungsmethoden
  • Durchführung von Fach- und/oder Werbeveranstaltungen für Patienten und Zuweiser
  • Inanspruchnahme nichtärztlicher Wahlleistungen
  • Schnelligkeit der Arztbriefe nach stationärer Entlassung

 

Weiche Ziele sind: 

  • Patienten- und Zuweiserzufriedenheit
  • Qualitätssicherung

Fazit: Bei Einhaltung der vorstehenden Beschreibungen wird das Risiko des Chefarztes, trotz guter und erfolgreicher Arbeit später aufgrund unzureichender vertraglicher Rahmenbedingungen hinsichtlich des Inhalts und des Abschlusses von Zielvereinbarungen doch nicht adäquat am Erfolg zu partizipieren, zumindest minimiert. Ausgeschlossen werden kann das Risiko utopischer inhaltlicher Vorgaben und das Risiko des „Misserfolgs“ aufgrund nicht vom Chefarzt zu vertretender Umstände gleichwohl nicht. 

Quelle: Ausgabe 07 / 2007 | Seite 5 | ID 109988