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01.03.2003 | Arbeitsrecht

Was bedeutet die Klausel "Wirtschaftlichkeitsgebot" im Arbeitsvertrag des Chefarztes?

von Rechtsanwalt Norbert H. Müller, Fachanwalt für Arbeitsrecht und Steuerrecht, Kanzlei Klostermann, Schmidt, Monstadt, Bochum

Die Einführung des leistungsorientierten und pauschalierten Abrechnungssystems zieht einen Kostendruck nach sich, der von den Krankenhausträgern auf die leitenden Abteilungsärzte übertragen wird. Die Führung eines Krankenhauses unterliegt zunehmend der Prämisse des wirtschaftlichen Handelns, also der kostengünstigen und sparsamen Versorgung.

An dieser Verantwortung werden die leitenden Abteilungsärzte beteiligt, da sie das Betriebsgeschehen einschließlich der Kostenentwicklung durch Diagnose und Therapie bestimmen. Darüber hinaus bringt auch die Einführung des Fallpauschalensystems organisatorische Besonderheiten mit sich, die den Aufgabenbereich der leitenden Abteilungsärzte tangieren. Die Übertragung zusätzlicher Verantwortungsbereiche auch durch die Verfahren zur Ermittlung von Bewertungsrelationen, von Zu- und Abschlägen erfordert die Neubetrachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes der Chefarztverträge.

Die Klausel des Wirtschaftlichkeitsgebots ist in vielen Arbeitsverträgen enthalten

Frühere Ausprägung der Sparmaßnahmen im Gesundheitswesen, die mit der Einführung des Fallpauschalensystems ihren vorläufigen Höhepunkt erreicht haben, war die mittlerweile aus Chefarztverträgen nicht mehr hinwegzudenkende Klausel des so genannten Wirtschaftlichkeitsgebots. Diese Vertragsklausel, nach der der Chefarzt zu "zweckmäßiger, wirtschaftlicher und sparsamer Behandlung im Rahmen des ärztlich Notwendigen" verpflichtet wird und für die "sparsame Verwendung der zur Verfügung stehenden Mittel seiner Abteilung verantwortlich" ist, weitet sich zunehmend zur Übertragung einer Budgetverantwortung aus.

Geradezu stiefmütterlich konnte das vertragliche Wirtschaftlichkeitsgebot aus rechtlicher Sicht behandelt werden, als der Arzt noch nicht die Einhaltung eines Budgets als Erfolg schuldete. Die Überschreitung der zur Verfügung stehenden Mittel konnte dem Chefarzt nicht als Pflichtverletzung ausgelegt werden, solange er sich bemühte, Patienten wirtschaftlich zu behandeln und seine ihm nachgeordneten Mitarbeiter zu sorgsamem Umgang mit den Ressourcen anzuhalten.

Rein rechtlich schuldet der Chefarzt die Leistung, nicht aber den Erfolg

Das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet den Chefarzt zu verantwortungsbewusstem Handeln. Der verantwortungsbewusste Umgang mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen ist nicht zu verwechseln mit der Einhaltung einer bestimmten Zielvorgabe. Denn als Ausprägung der arbeitsvertraglich geschuldeten Pflichten unterliegt das Gebot den Vorschriften des Dienstvertrages. Daraus folgt, dass der Chefarzt als Dienstleistender lediglich die Leistung des Dienstes schuldet, nicht jedoch einen damit nach Vorstellung des Arbeitgebers verbundenen Erfolg. Folglich ist auch ein Rückschluss vom nicht erreichten Erfolg, vom nicht eingehaltenen Budget auf Verletzung der chefärztlichen Dienstpflichten rechtlich nicht zulässig. Der Chefarzt kann nicht zur Verantwortung gezogen werden, soweit er nicht schuldhaft seine Pflichten verletzt hat.

In letzter Zeit gibt es Fälle, in denen die Krankenhausverwaltung den Chefarzt auf seine Pflichten aus dem Arbeitsvertrag - hier insbesondere das "Wirtschaftlichkeitsgebot" - hinweist. Dieses kann dann ungünstigenfalls in einer Abmahnung oder sogar Kündigung enden (Anm. d. Red.: siehe dazu auch den Beitrag auf Seite 1). Damit Sie wissen, wo Ihre Rechte anfangen und Ihre Pflichten bei der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots enden, haben wir anhand von einigen spezifischen Fragen die derzeitige Rechtslage durchleuchtet.

Erste Frage: "Die Wahrnehmung ökonomischer Verantwortung ist ohne ein funktionierendes Controlling nicht denkbar. Wer ist für den Aufbau eines derartigen Controllings verantwortlich? Fällt dies in den Aufgabenbereich des Chefarztes, da es sich aus dem allgemeinen 'Wirtschaftlichkeitsgebot' ableitet?"

Antwort: Aus dem Gebot des wirtschaftlich bewussten (Be-)Handelns und der Übertragung der Kodierungspflichten auf den Chefarzt ist die einst medizinische Verantwortung um einen weiteren Bereich - den der Ökonomie - gewachsen. Die Erforderlichkeit der Einbeziehung des Arztes als derjenigen Person, die das Betriebsgeschehen und die Kostenentwicklung durch Diagnostik und Therapie bestimmt, in die ökonomische Verantwortung wird kaum wegzudenken sein.

Aus der Übernahme der Verantwortung kann aber nicht gefolgert werden, der Arzt sei auch für die Überwachung durch ein funktionierendes Controlling zuständig. Dieses ausschließlich der Betriebswirtschaft und der Unternehmensführung zuzuordnende Controlling zählt nicht mehr zu den Dienstaufgaben eines Arztes und damit auch nicht zu den Pflichten eines Chefarztes. Auch vor dem Hintergrund des in der Regel vertraglich fixierten Wirtschaftlichkeitsgebots wird diese Aufgabe keine Obliegenheit, die in den Kompetenzbereich des Arztes einzuordnen ist. Der Aufbau und die Durchführung eines Controllings obliegt der Klinikleitung, die damit das wirtschaftlich verantwortungsbewusste Verhalten des Arztes unterstützen und nachvollziehen will.

Zweite Frage: "Kann einem Chefarzt vom Verwaltungsdirektor des Krankenhauses die Behandlung bestimmter Krankheitsbilder - Notfallbehandlungen ausgenommen - mit Verweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot untersagt werden?"

Antwort:Unter Berufung auf das Wirtschaftlichkeitsgebot könnten Krankenhausträger die Behandlung bestimmter Krankheitsbilder, die vor dem Hintergrund des Fallpauschalensystems kaum "kostendeckend" möglich sind, an andere Krankenhäuser "abschieben" und dem Arzt die Erbringung dieser therapeutischen Tätigkeit untersagen. Dem Arzt kann allenfalls unter engen Voraussetzungen und soweit nicht krankenhausplanungsrechtliche oder vertragliche Regelungen engegenstehen besondere Behandlungsformen untersagt werden.

Die Auslegung des vertraglich vereinbarten und im Rahmen des gesetzlichen Versorgungssystems auch im SGB V festgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsgebots kann nicht losgelöst von den übrigen vertraglichen und gesetzlichen Bestimmungen gesehen werden. Der Chefarzt ist unabhängig in Diagnose und Therapie. Er ist bei der Ausübung seiner Dienstaufgaben frei in seiner ärztlichen Entscheidung. Da er in medizinischer Hinsicht Weisungsfreiheit genießt, unterfällt es primär seinem Verantwortungs- und Entscheidungsbereich, welche Patienten seiner Abteilung er wie behandelt. Ist das Ergebnis der Diagnose eine medizinisch indizierte, aber Mehrkosten verursachende wissenschaftlich anerkannte Therapie, kann die Krankenhausleitung vom Arzt nicht die Ablehnung der Behandlung verlangen - auch dann nicht, wenn es sich nicht um eine Notfallbehandlung handelt. Dem Chefarzt steht bei der Behandlung das letzte Wort zu. Dies zeigt sich im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot sogar an der vorsichtigen Formulierung der Beratungs- und Formulierungshilfe "Chefarztvertrag" der "Deutschen Krankenhaus Gesellschaft": Über Mehrkosten verursachende Methoden "hat der Arzt Einvernehmen mit dem Krankenhausträger herbeizuführen, soweit nicht die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall solche Maßnahmen oder Methoden unabdingbar macht".

Ohne diese Vereinbarung kann der Krankenhausträger bestimmte Behandlungen nicht untersagen. Und selbst vor dem Hintergrund der Klausel ist es dem Träger nicht möglich, eine wissenschaftlich anerkannte Therapie generell zu verbieten. Im Einzelfall ist die Entscheidung der "Unabdingbarkeit" ex ante nicht angreifbar und dürfte ex post durch den Träger unter rechtlich zulässigen Gesichtspunkten inhaltlich kaum überprüfbar sein. Eine Einstandspflicht des Arztes lässt sich aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot für die lege artis vorgenommene - Mehrkosten verursachende - Behandlung nicht herleiten.

Dritte Frage: "Durch die DRGs wird sich die Krankenhauslandschaft stark verändern. Hat ein Krankenhausträger grundsätzlich das Recht, mit Blick auf die DRGs das Leistungsspektrum einer Abteilung neu zu definieren und die Behandlung bestimmter DRGs vorzugeben? Oder, anders ausgedrückt: In welchem Umfang kann ein Krankenhaus mit den Kostenträgern Verhandlungen über das Leistungsspektrum führen, ohne die betroffenen Chefärzte einzubeziehen?"

Antwort:Die Gefahr, dass sich das Leistungsspektrum eines Arztes nach den unter Kostengesichtspunkten erstellten Vorgaben der Krankenhausträger richtet, besteht auch nicht vor dem Hintergrund der Einführung eines Fallpauschalensystems. Die Krankenhausträger werden nicht nur kostengünstige Leistungen anbieten können. Denn Krankenhäuser, bei denen die stationäre Versorgung im Gegensatz zu den universitären Lehrkrankenhäusern im Vordergrund steht, müssen auch nach der Einführung des Fallpauschalensystems ihre Versorgungsaufgaben erfüllen und ihrer Versorgungsverantwortung gerecht werden. Diese orientieren sich an der staatlichen Krankenhausplanung bzw. dem Versorgungsauftrag. Aus der Einbindung in das öffentliche Planungs- und Finanzierungssystem folgt für das Krankenhaus im Rahmen seiner planerischen Aufgabenstellung und Leistungsfähigkeit die allgemeine Aufnahme- und Behandlungspflicht.

Für sozialversicherte Patienten ergibt sich darüber hinaus eine Aufnahme- und Behandlungspflicht aus dem sozialrechtlichen Beziehungsgeflecht zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern. Mit der Aufnahme in den Bedarfsplan bzw. dem Abschluss eines Versorgungsvertrages wird das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet. Die konkrete Leistungspflicht wird durch den Umfang des Versorgungsauftrages bestimmt. Bei einem Plankrankenhaus ergibt sich der Versorgungsauftrag aus den krankenhausplanerischen Entscheidungen der zuständigen Landesbehörde entsprechend der fachlichen Ausrichtung.

Bezüglich des Leistungsangebotes des Krankenhauses wird der Chefarzt kein Mitspracherecht aus seinem Arbeitsvertrag bzw. aus seiner rechtlichen Stellung als Chefarzt herleiten können. Dennoch ist das Krankenhaus grundsätzlich verpflichtet, den Arzt den dienstvertraglichen Vereinbarungen entsprechend seinem Fachgebiet einzusetzen. Gehört damit ein bestimmtes Leistungsspektrum untrennbar zu den Aufgaben des Fachgebietes, kann das Krankenhaus diese dem Chefarzt grundsätzlich nicht nehmen, es sei denn, die strukturellen Änderungen stellen wirksame, auf der Entwicklungsklausel oder Änderungskündigungen beruhende Maßnahmen dar.

Vierte Frage: "In welchem Umfang kann der Chefarzt für eine sorgfältige Kodierung von Diagnosen und Prozeduren - im DRG-System Grundlage der Vergütung - verantwortlich gemacht werden? Wie kann sich der Chefarzt wehren, wenn in Zeiten der Personalknappheit nicht gleichzeitig eine optimale Patientenversorgung und Erfüllung der ausufernden administrativen Aufgaben gewährleistet werden kann?"

Antwort:Am 1. Januar 2003 hat die erste Etappe der dreistufigen Einführung des Fallpauschalensystems begonnen. Nach deren Einführung sollen die Krankenhäuser nur noch mit Hilfe von Fallpauschalen abrechnen. Die Entgelte sollen die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall abgelten.

Die Pflicht des Arztes, die Haupt- und Nebendiagnosen vollständig und umfassend zu erfassen, ist den arbeitsvertraglichen Pflichten eines Chefarztes zu entnehmen. Zwar gehen die Kodierungsaufgaben über die Pflicht zur wirtschaftlichen Behandlungsweise weit hinaus, aber in der Regel obliegt dem Chefarzt die Dokumentation der ärztlich erbrachten Leistungen bzw. hat er dem Krankenhausträger alle erforderlichen Angaben zu machen, die dieser zur Erstellung von Diagnosestatistiken und Erhebung von Entgelten benötigt. Diese zusätzlichen Aufgaben werden - trotz der vorherrschenden Personalknappheit und ohne weitere personelle Ressourcen zur Verfügung zu stellen - an das nachgeordnete ärztliche wie nichtärztliche Personal weitergegeben. Dennoch bleibt der Chefarzt verantwortlich für die Erfassung der erforderlichen Daten.

Dagegen kann der Chefarzt nicht für Fehler im Rahmen der Datenerfassung verantwortlich gemacht werden, solange er nicht schuldhaft gegen Pflichten verstößt. Da er im Rahmen seiner auf dienstvertraglichen Grundlagen beruhenden Verpflichtung allein die Durchführung, nicht aber den (fehlerlosen) Erfolg der Kodierung schuldet, würde er seine Pflicht nur dadurch verletzen, dass

  • er die Aufgaben gar nicht erbringt,
  • er Aufgaben im Rahmen der Leistungserfassung an dazu bekanntlich nicht ausreichend qualifizierte Mitarbeiter überträgt (Auswahlverschulden),
  • er die zur Dokumentation eingeteilten Mitarbeiter mit anderen Aufgaben betraut - mit der Folge, dass Daten nicht oder erkennbar schlecht erfasst werden (Organi-sationsverschulden).

    Letztlich ergibt sich für die Kodierungspflicht keine andere Bewertung als bei der Pflicht zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots auch: Aus einer fehlerhaften Dokumentation im Rahmen der Leistungserfassung kann ebenso wenig auf eine - schuldhafte - Pflichtverletzung geschlossen werden wie bei der Überschreitung eines Budgets. Es bedarf jeweils einer schuldhaften Handlung über den bloßen Misserfolg hinaus, eher der Chefarzt haftbar gemacht werden kann.

    Dennoch sollten Sie als Chefarzt frühzeitig auf eine eventuelle personelle Unterbesetzung hinweisen, damit zum einen nicht die vorrangige Versorgung der Patienten unter der Kodierung leidet und zum anderen der Krankenhausleiter frühzeitig auf die zu erwartenden Schwierigkeiten der Diagnoseverschlüsselung hingewiesen wird.

    Für die Häuser, die am Kalkulationsverfahren teilnehmen, ergeben sich weitergehende Pflichten: Das System setzt zunächst die Erstellung der Fallpauschalen anhand der relativen Bewertung der jeweiligen Leistung voraus. Die Einführung des Fallpauschalensystems erfordert die Ermittlung und Fortentwicklung der Relativgewichte der Fallgruppen auf der Grundlage eines Ist-Kosten-Ansatzes, zuzüglich der Kalkulation von Zu- und Abschlägen. Diese Ist-Kosten-Ermittlung der Krankenhausleistungen ist unter anderem auf den Chefarzt als zusätzliche Aufgabe übertragen worden. Eine derartige Verpflichtung des Arztes war naheliegend, da wohl er allein die erforderliche Kompetenz besitzt, die Ist-Kosten einer Leistung beurteilen und relativieren zu können. So obliegt dem Chefarzt nicht nur die wirtschaftliche Handhabung der Behandlung, sondern auch die Umsetzung und Einführung des Systems.

    Fünfte Frage: "Wie lässt sich aus der ökonomischen Verantwortung auch ein erweitertes Mitspracherecht bei strategischen Investitionen oder auch nur bei der Beschaffung von Sachmitteln und Arzneimitteln oder bei der Einstellung des Personals ableiten?"

    Antwort: Durch die zunehmende ökonomische Verantwortung sollte dem Chefarzt im Gegenzug auch ein Instrumentarium an die Hand gegeben werden, mit Hilfe dessen er den erforderlichen Einfluss auch auf strukturelle Maßnahmen nehmen kann. Aus einer Budgetverantwortung könnte ein Mitspracherecht bei der Zuweisung und Einteilung des Personals der Abteilung zu folgern sein. Denn selbstverständlich wird die Budgeteinhaltung leichter mit Personal gelingen, das eingearbeitet, qualifiziert, einsatzfreudig und motiviert ist, als mit neu zu integrierenden, weniger leistungsstarken Mitarbeitern.

    Aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot ergibt sich aber kein rechtlich einklagbarer Anspruch des Chefarztes auf die Zuweisung bestimmter Mitarbeiter. Denn zum einen ist der in medizinischer Hinsicht "bessere" Mitarbeiter nicht derjenige, der auch wirtschaftlicher handelt. Zum anderen obliegt es dem Chefarzt, im Rahmen seiner Kontroll- und Überwachungspflichten auf die "schlechteren" Mitarbeiter einzuwirken, um eine bewusste wirtschaftliche Handlungsweise zu fördern und so die Budgeteinhaltung zu sichern.

    Sechste Frage: "Empfiehlt es sich, bei Vertragsänderungen oder Neuverträgen die Anforderungen an das 'Wirtschaftlichkeitsgebot' zu konkretisieren? Gibt es Vorschläge?"

    Antwort:Das Wirtschaftlichkeitsgebot in seiner bisherigen Ausgestaltung umfasst die Pflichten des Chefarztes im Rahmen seiner zunehmenden ökonomischen Verantwortung zurückhaltend. Es ist - wie einleitend erarbeitet - auslegungsbedürftig. Konkrete Pflichten zur Einhaltung eines Abteilungsbudgets finden sich bisher zumeist nicht. Lediglich die Pflicht des Chefarztes, auf wirtschaftliches Handeln hinzuwirken, beschreibt seinen Aufgabenkatalog.

    Von dieser "losen" Verpflichtung des Chefarztes sollte keinesfalls abgewichen werden. Jede konkretere vertragliche Ausgestaltung des Pflichtenumfangs wird zu einer stärkeren Haftung des Chefarztes führen, soweit er die vertraglichen Vorgaben nicht erfüllt. Bisher schuldet der Chefarzt die Erfüllung seiner dienstlichen Aufgaben, die sein Bemühen hinsichtlich einer zweckmäßigen, wirtschaftlichen und sparsamen Behandlung umfassen. Gleichzeitig soll er auch seine Mitarbeiter zur sparsamen Verwendung der zur Verfügung gestellten Mittel anhalte

    Eine Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots bis hin zur Bonus-/Malus-Regelung könnte dazu führen, dass der Arzt die Einhaltung eines Budgets als Erfolg schuldet. Mithin könnte er für die Überschreitung haftbar gemacht werden, indem er sie aus eigenen Mitteln auszugleichen hat. Ob eine solche Klausel, die den Arzt nicht mehr aus allein medizinischen Gesichtspunkten behandeln ließe, vor dem Hintergrund der Unabhängigkeit in Therapie und Diagnostik wirksam wäre, bliebe fraglich. Um dieses Risiko auszuschließen, ist von einer Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots abzuraten.

    Quelle: Ausgabe 03 / 2003 | Seite 3 | ID 96768