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04.12.2008 |Aktuelle Rechtsprechung

Zielleistung: Urteil zur endoprothetischen Versorgung stärkt Position der Chefärzte

von RAin und FAin für Medizinrecht Dr. Sandra Guntermann, Kanzlei Spaetgens, Schmitt-Fassbinder, Witzel, Trier, www.spaetgens.com

Mit Urteil vom 17. September 2008 hat sich das Landgericht (LG) Karlsruhe (Az: 4 C 284/06 – Abruf-Nr. 083748) anhand der endoprothetischen Versorgung der Hüfte mit der Frage befasst, wie das Zielleistungsprinzip auszulegen ist. Dabei hat es sich den Ausführungen des Bundesgerichtshofs (BGH) im Urteil vom 5. Juni 2008 (Az: III ZR 239/07 – Abruf-Nr. 082031; siehe auch Beitrag im „Chefärzte Brief“ Nr. 8/2008, S. 1) zugunsten des Chefarztes ausdrücklich angeschlossen. 

Der Sachverhalt

Das Landgericht hatte sich mit der Frage zu befassen, wann ein methodisch notwendiger operativer Einzelschritt bei der Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistung (Zielleistung) – hier der Alloarthroplastik (Endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf) – vorliegt.  

 

Das Amtsgericht Bruchsal bejahte die gesonderte Abrechnungsfähigkeit der Entfernung eines Schleimbeutels (Nr. 2405 GOÄ), der Implantation der Gelenkpfanne (Nr. 2258 GOÄ) sowie der Implantation von Knochenspänen (Nr. 2254 GOÄ). Es verneinte aber die Abrechnung einer Teilablösungsoperation der Hüftmuskulatur (Nr. 2103 GOÄ) sowie die tonnenförmige Ausmeißelung des Pfannenbodens (Nr. 2148 GOÄ). Nun musste das Landgericht Karlsruhe nochmals über die Abrechnungsfähigkeit der mit den Nrn. 2103 und 2148 GOÄ abgerechneten Leistungen entscheiden. 

Die Entscheidungsgründe

Das LG Karlsruhe hat der Auffassung der hinter dem Patienten stehenden privaten Krankenversicherung eine eindeutige Absage erteilt. Diese vertritt die Auffassung, dass bei der Operation im Rahmen einer stationären Behandlung regelmäßig nur eine operative Hauptleistung – die Zielleistung – abrechenbar sei. 

 

Entgegen der Auffassung der privaten Krankenversicherung kommt es allerdings – so das LG Karlsruhe – für die Frage, ob die erbrachten Leistungen methodisch notwendiger Bestandteil einer Zielleistung darstellen, nicht darauf an, was im konkreten Einzelfall erforderlich gewesen ist, um dieselbe kunstgerecht zu erbringen. Vielmehr sei bei der zunächst erforderlichen Bestimmung des jeweiligen Leistungsumfangs ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Dies hat zur Folge, dass alle atypischen Schritte, die notwendig sind, um die in der Leistungslegende der GOÄ umschriebenen Tätigkeiten ausführen zu können, neben der „Hauptleistung“ abgerechnet werden können. Daher wurde vom LG Karlsruhe die Abrechnung der streitigen Gebührenziffern bejaht, da es sich sowohl bei der tonnenförmigen Ausmeißelung (Nr. 2148 GOÄ) als auch bei der Teilablösung der Hüftmuskulatur (Nr. 2103 GOÄ) um befundbedingte Zusatzleistungen gehandelt hat, die aufgrund anatomischer – wenn auch nicht seltener – Besonderheiten beim Patienten notwendig waren, üblicherweise allerdings zur Erreichung der Zielleistung nach Nr. 2151 GOÄ (Endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf) nicht erforderlich sind.  

Fazit

Es kann festgehalten werden, dass es für die gesonderte Abrechnungsfähigkeit von Einzelschritten nicht darauf ankommt, ob es sich um Leistungen handelt, die im individuellen Einzellfall zur Erreichung des Operationsziels erforderlich sind. Vielmehr ist entscheidend, ob solche Einzelschritte vorliegen, die – als atypische Leistung – über die Standardoperation hinausgehen. Ist dem so, kann der fragliche Einzelschritt neben der „Hauptleistung“ abgerechnet werden.  

 

Dies führt zu einer für die Chefärzte stärkenden Position dahingehend, dass der Totalersatz der Hüftpfanne und des Hüftkopfes (Nr. 2151 GOÄ) zwar nicht neben der Kopf-Hals-Resektion (Nr. 2125 GOÄ) – also der Entfernung des alten Gelenks – abgerechnet werden kann. Klinisch indizierte Zusatzbehandlung, die für den standardisierten und routinemäßigen Weg zur Einsetzung einer Hüftgelenksprothese nicht geboten und erforderlich sind, sind dagegen als weitere selbstständige Leistungen neben dem Totalersatz der Hüfte abrechenbar – beispielsweise die Implantation von Knochenspänen zur Stabilitätssicherung (Nr. 2254 GOÄ) oder die Entfernung einer entzündeten Gelenkfläche (Nr. 2113 GOÄ). 

 

Die Ansicht der privaten Krankenversicherungen im vorliegenden Fall, dass bei einem Totalersatz der Hüftpfanne und des Hüftkopfes (Nr. 2151 GOÄ) die Implantation von Knochenmaterial zur Stabilitätssicherung (Nr. 2254 GOÄ) nicht gesondert abgerechnet werden kann, wurde mit der Entscheidung des LG Karlsruhe verworfen. 

 

Praxistipp

Um die Abrechnungsfähigkeit der Leistungsziffern begründen und diese auch in einem möglichen Rechtsstreit erfolgreich durchsetzen zu können, muss im Operationsbericht oder der Behandlungsdokumentation ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass von dem typischen Vorgehen abgewichen werden musste und die erbrachten Zusatzleistungen aufgrund eigenständiger medizinischer Indikation erforderlich waren. 

 

 

Quelle: Ausgabe 12 / 2008 | Seite 1 | ID 123196