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01.10.2007 | Aktuelle Rechtsprechung

Neues Urteil zum Zielleistungsprinzip bei der Bandplastik des Kniegelenks

In einer am 14. August 2007 ergangenen Entscheidung (Az: 11 C 0161/06 – Abruf-Nr. 073058) hat das Amtsgericht Neustadt/Saale, Zweigstelle Mellrichstadt, erneut Argumente der privaten Krankenversicherung zum Zielleistungsprinzip zurückgewiesen. 

 

Die Versicherung argumentierte, dass in der Nr. 2191 GOÄ (Arthroskopische Operation mit primärer Naht, Reinsertion, Rekonstruktion oder plastischer Ersatz eines Kreuz- oder Seitenbandes an einem Kniegelenk – einschließlich Kapselnaht) die zusätzlich berechneten Leistungen der Nrn. 2083 (freie Sehnentransplantation) und 2257 (für Notchplastik) enthalten seien, da sie methodisch notwenige Teilschritte zur Erreichung des OP-Erfolges seien. Sie erstattete lediglich als „Ersatz“ für die neben Nr. 2191 GOÄ berechneten LeistungenNr. 2195 GOÄ für alle weiteren Eingriffe an demselben Gelenk. 

Die Entscheidungsgründe des Gerichts

Nach dem eingeholten Sachverständigengutachten – das für das Gericht überzeugend war – ist sowohl die Nr. 2083 GOÄ als auch die Nr. 2257 GOÄ neben der Nr. 2191 GOÄ berechnungsfähig. 

 

Autologe Kreuzbandplastik neben Nr. 2191 berechnungsfähig

Der Sachverständige stellte fest, dass die Herstellung eines Sehnentransplantats (Nr. 2083 GOÄ) für die autologe Kreuzbandplastik als selbstständige Leistung abgerechnet werden kann. Sie sei nicht methodisch notwendiger Bestanteil der Leistung nach Nr. 2191 GOÄ. Bei der letzten GOÄ-Reform 1996 war es medizinischer Stand, dass der Kreuzbandersatz durch körperfremdes Material erfolgt, und man sei erst später dazu übergegangen, den Kreuzbandersatz durch körpereigenes Material zu ersetzen. 

 

Ebenso wurde festgestellt, dass die Präparation der körpereigenen Sehne sowie deren Entnahme und Zurichtung einen erheblichen zeitlichen und technischen Mehraufwand mit sich bringt. Auch sei die Leistungslegende der Nr. 2191 GOÄ bereits bei einer plastischen Rekonstruktion erfüllt, da es möglich wäre, die Sehnenstümpfe aneinanderzunähen statt sie zu ersetzen. So konnte bei der Entnahme von Transplantaten sowohl von der Semitendinosus- als auch von der Gracilissehne die Nr. 2083 GOÄ zweimal berechnet werden. 

 

Leistungslegenden abstrakt-typisierend auslegen

Das Gericht ging davon aus, dass die in der GOÄ enthaltenen Leistungslegenden abstrakt-typisierend auszulegen sind: „...dabei ist jeder Zielleistung eine Standardoperation zu Grunde zu legen, die methodisch notwendige Zwischenschritte einschließt, also solche Behandlungsschritte, die typischerweise notwendig sind, um das in der jeweiligen Leistungslegende des Tatbestandes umschriebene Verrichtungsziel zu erreichen. Bezugspunkt dabei ist nicht die mitunter komplexe individuelle Indikation, sondern allein die operative Verrichtung wie sie in der Leistungslegende umschrieben ist. Zusätzliche Maßnahmen, insbesondere solche, die wegen einer besonderen Konstitution des Patienten im Einzelfall medizinisch notwendig sind, können hingegen neben der so konturierten Zielleistung abgerechnet werden.“ 

 

Der Wortlaut der Leistungslegende als Auslegungskriterium

Das Gericht bezieht sich auf die OP-Leistung, die explizit in der Leistungslegende beschrieben ist. Beim genauen Studium der GOÄ-Leistungsbeschreibungen fällt auf, dass zum Beispiel in den Fällen, in denen Verpflanzungen/Transplantationen körpereigenen Materials zusätzlicher obligatorischer Leistungsinhalt sind, diese in der entsprechenden Leistungslegende enthalten sind (siehe Tabelle).  

 

Im Umkehrschluss kann also davon ausgegangen werden, dass ein Nichterwähnen in der Leistungslegende ein Argument für die zusätzliche Berechnung darstellt – insbesondere dann, wenn ohnehin eigene Leistungspositionen wie Nr. 2083 GOÄ auf fakultative Eingriffe im Rahmen anderer Operationen schließen lassen. 

 

Beispiele

GOÄ-Ziffer 

Leistungslegende 

1311 

Augenlidplastik mittels Hautlappenverschiebung aus der Umgebung und freier Transplantation /1.110 Punkte 

2081 

Stellungskorrektur der Hammerzehe mit Sehnenverpflanzung und/oder plastischer Sehnenoperation – gegebenenfalls mit Osteotomie und/oder Resektion eines Knochenteils / 924 Punkte 

2296 

Exostosenabmeißelung bei Hallux valgus einschließlich Sehnenverpflanzung / 924 Punkte 

Notchplastik ist zusätzlich berechnungsfähig!

Auch bei der Notchplastik (Nr. 2257 GOÄ) handelt sich nicht um einen methodisch notwendigen Bestandteil der Nr. 2191 GOÄ. Der Sachverständige stellte für das Gericht auch unter Berufung auf die Dokumentation im OP-Bericht nachvollziehbar dar, dass die Notch oft verantwortlich für ein Transplantationsversagen sei und deren Abtragung eine längere Transplantationsverweildauer garantiere. 

 

Höherer Steigerungssatz ist gerechtfertigt

Der Richter hielt wegen der Schwierigkeit des besonders engen Gelenkraums und der Sichtbehinderung durch Synovialzotten den erhöhten Steigerungssatz von 3,5 für anerkennenswert. 

Quelle: Ausgabe 10 / 2007 | Seite 3 | ID 113048