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01.12.2007 | Aktuelle Rechtsprechung

BGH: Keine Kürzung der Privatliquidation

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

Gute Nachrichten für Chefärzte zur Privatliquidation: Sie dürfen weiterhin den 2,3-fachen oder 1,8-fachen Wert (Schwellenwert) als GOÄ-Regelsatz berechnen, ohne dies näher begründen zu müssen. Zu diesem Ergebnis kam der Bundesgerichtshof (BGH) in seinem Urteil am 8. November 2007 (Az: III ZR 54/07 – Abruf-Nr. 073646). 

 

Eine nachvollziehbare und verständliche Begründung sei erst dann erforderlich, wenn der Arzt mehr berechnen wolle, bestätigte der BGH die bisherige Abrechnungspraxis bei Privatpatienten. Das Gericht widersprach damit unteren Instanzen, die andere Mittelwerte zur Anwendung kommen lassen wollten. Eine Einschränkung gab es dennoch: Schematisch dürfen die Regelsätze nicht angewandt werden. Für einfache Leistungen müsse sich der Arzt im unteren Bereich der Regelspanne bewegen, hieß es. 

 

In diesem Beitrag wird aufgezeigt, wie es im Einzelnen zum Urteil kam, und erläutert, welche Auswirkungen das Urteil für die Chefärzte haben könnte. Der Autor war bei der Urteilsverkündung anwesend und fasst die wichtigsten Äußerungen der Sitzung zusammen. 

Die historischen Wurzeln

Zur Bedeutung des hier besprochenen BGH-Urteils ist ein kurzer Blick in die Historie der GOÄ aufschlussreich: In der noch bis 1965 geltenden PREUGO (Preußische Gebührenordnung) konnte der Arzt bei der Bemessung des Honorars eine Spanne vom einfachen bis zum zehnfachen Gebührensatz berücksichtigen. Mit der Einführung der GOÄ wurde 1965 die Spanne von ein- bis sechsfach reduziert. Mit der GOÄ 1983 wurde dann die heute noch bekannte Gebührenspanne von 1- bis 3,5-fach eingeführt, zusätzlich wurde beim 2,3-fachen Satz eine „Begründungsschwelle“ festgelegt. Dabei entsprach der 3,5-fache Satz dem Durchschnittswert, zu dem die ärztlichen Leistungen nach der GOÄ von 1965 abgerechnet worden waren. 

 

Das reichte der privaten Krankenversicherung aber nicht. Seit Jahren versucht sie, für durchschnittliche ärztliche Leistungen einen „Regelsatz“ von 1,7-fach – den sogenannten „kleinen Mittelwert“ – durchzusetzen. Der meist berechnete 2,3-fache GOÄ-Satz sei ein „Regelhöchstsatz“, der auch schwierigere Leistungen umfasse, nur für besonders schwierige (oder besonders zeitaufwändige) Leistungen sei das Überschreiten des 2,3-fachen GOÄ-Satzes vorgesehen. 

 

Wenn dies zuträfe, wäre es möglich, schon den 2,3-fachen GOÄ-Satz im Einzelfall zu hinterfragen. Man könnte den Arzt in eine Beweislast bringen, warum der 2,3-fache GOÄ-Satz gewählt wurde. Hätte sich die Auffassung der PKV durchgesetzt, könnten auch Rückforderungsansprüche für zurückliegende Abrechnungen entstehen. 

Der aktuelle Fall

Nach einer ambulanten Kataraktoperation verweigerte der Patient die Bezahlung der Rechnung. Er hielt sie für überhöht, weil die meisten (dreißig) Leistungen mit den Schwellenwerten der GOÄ (2,3- bzw. 1,8-fach) berechnet worden waren. Davon abweichend waren nur wenige (vier) Leistungen mit dem 3,5-fachen GOÄ-Satz berechnet, drei (Zuschläge) mit dem Einfachsatz. Faktoren zwischen dem einfachen und den jeweiligen Schwellenwerten enthielt die Rechnung nicht. 

 

Amtsgericht: Rechnung war nicht fällig

Das Amtsgericht (AG) Hamburg (Urteil vom 5. Oktober 2005, Az: 6 C 375/04) wies die Klage des Augenarztes ab. Es sah den Rechnungsbetrag in der geforderten Höhe als nicht gerechtfertigt an, da der Arzt „schematisch abgerechnet“ habe. Abweichungen vom „rechnerischen Mittelwert“ von 1,65-fach bei persönlichen Leistungen seien nicht begründet worden. Es fehle an der konkreten individuellen Gestaltung jeder einzelnen Rechnungsposition, so der Richter. 

 

Dieses Urteil ist schon deshalb befremdlich, weil der Mittelwert der GOÄ nicht beim 1,65-fachen liegt: Der unterste Gebührenwert in der GOÄ beträgt 1,0, somit ist der Mittelwert nicht (0 + 3,5) : 2 = 1,75, sondern (1 + 3,5) : 2 = 2,25. Zudem konnte das AG im Jahr 2005 das BGH-Urteil vom 21. Dezember 2006 (Az: III ZR 117/06 – Abruf-Nr. 070276) zur Fälligkeit von Arztrechnungen noch nicht kennen (vergleiche auch „Chefärzte Brief“ Nr. 3/2007, Seite 1). 

 

Landgericht: Patient ist zahlungspflichtig, aber...

Das Landgericht (LG) Hamburg (Urteil vom 7. Februar 2007, Az: 318 S 145/05) berücksichtigte in seiner Entscheidung das oben angegebene BGH-Urteil und verurteilte den Patienten zur Zahlung beinahe des gesamten Rechnungsbetrages.  

 

Das LG führte aber auch dazu aus, welcher Faktor für die durchschnittliche ärztliche Leistung zuträfe. Dabei folgte es der Auffassung des Mittelwertes beim 1,65-fachen GOÄ-Satz. Die LG-Richter sahen aber die Beweislast dafür, dass die Leistung mit einem niedrigeren Faktor hätte abgerechnet werden müssen, beim Patienten. Diesen Beweis konnte der Patient nicht antreten. Wegen der grundsätzlichen Bedeutung zur Beweislastverteilung und der Frage, wo der Mittelwert anzusetzen ist, ließ das LG die Revision zu. 

Bundesgerichtshof: Die Abrechnungspraxis ist rechtmäßig

Der Bundesgerichtshof bestätigte die Fälligkeit der Rechnung in der vollen ursprünglichen Höhe. Die Gründe dafür sah er jedoch vorwiegend nicht in einer Auseinandersetzung mit dem Wortlaut der GOÄ-Bestimmungen, sondern vor allem in der langjährigen Abrechnungspraxis und deren Tolerieren durch den Verordnungsgeber (VO-Geber, die GOÄ ist eine Verordnung der Bundesregierung).  

 

Der BGH stellte fest, dass der Arzt das vom VO-Geber eingeräumte Ermessen nicht verletze, wenn er durchschnittliche ärztliche Leistungen mit den „Höchstsätzen der Regelspanne“ (2,3 bzw. 1,8) abrechne. Dem VO-Geber sei die Abrechnungspraxis seit vielen Jahren bekannt und er habe davon abgesehen, eine deutlichere Abgrenzung vorzunehmen und dem Arzt eine Begründungspflicht innerhalb der Regelspanne (dem 1- bis 2,3-fachen) abzuverlangen. Es sei deshalb nicht praktikabel und vom VO-Geber offenbar nicht gewollt, dass Zahlungspflichtige und Abrechnungsstellen den für eine durchschnittliche Leistung angemessenen Faktor ermitteln oder anderweitig festlegten. Insbesondere habe der VO-Geber einen Mittelwert innerhalb der Regelspanne – damit ist der oben angegebene „kleine Mittelwert“ von 1,7-fach gemeint – nicht vorgesehen. 

 

„Ermahnung“ durch den BGH

Der BGH führte aber auch aus: „Hiervon bleibt selbstverständlich unberührt, dass der Arzt seine Leistungen nicht schematisch mit dem Höchstsatz der Regelspanne berechnen darf, sondern sich bei einfachen ärztlichen Verrichtungen im unteren Bereich der Regelspanne bewegen muss“. 

Folgerungen aus dem BGH-Urteil

Der BGH gibt den Ärzten Vertrauensschutz für die derzeitige Abrechnungspraxis. Die Befürchtungen, private Krankenversicherungen könnten künftig Ärzte mit Begründungen für den 2,3-fachen „drangsalieren“ oder gar für zurückliegende Arztrechnungen mit Berechnung des 2,3-fachen GOÄ-Satzes Rückforderungsansprüche stellen, sind nun vom Tisch. Die Äußerung des BGH zum nicht-schematischen Ansatz der Schwellenwerte und zur Berechnung einfacher Leistungen auch unterhalb der Schwellenwerte sollte als „Ermahnung“ ernst genommen werden. 

Mögliche Auswirkungen des BGH-Urteils für Chefärzte

Bei stationären ärztlichen Leistungen werden nach einer Statistik des PKV-Verbandes knapp 68 Prozent des Honorarvolumens mit den Schwellenwerten der GOÄ (zum Beispiel 2,3-fach) abgerechnet. Nur zu 2,5 Prozent erfolgt die Abrechnung mit niedrigeren GOÄ-Faktoren, zu etwa 30 Prozent mit höheren Faktoren (bis 3,5-fach).  

 

Eine andere Verteilung weist die ambulante Zahnbehandlung auf: etwa 55 Prozent Schwellenwerte, etwa fünf Prozent unterhalb und 40 Prozent oberhalb der Schwellenwerte. 

 

Die GOÄ ist reformbedürftig, dies hat selbst der Gesetzgeber eingesehen. Die Leistungen, die derzeit mit höheren GOÄ-Sätzen von den Chefärzten abgerechnet werden, sind in der Regel die meist operativen Kernleistungen der Behandlung. Dort ist eine Senkung der durchschnittlich berechneten Faktoren kaum zu erwarten, da hier 30 Prozent des gesamten Honorarvolumens aus (mit den GOÄ-Punkten) spezielleren und relativ hoch bewerteten Leistungen resultieren. Deren überdurchschnittliche Schwierigkeit und ihre Häufigkeit dürften sich wohl kaum ändern. Daher ist aus sachlichen Gründen eine große Änderung nicht zu erwarten. 

 

Würden weniger spezielle Leistungen stärker differenziert abgerechnet, so ständen einem großen Teil der durchschnittlichen und weiterhin mit dem Schwellenwert berechneten Leistungen wenige zu abweichenden Sätzen – zum Beispiel mit dem 1,4-fachen Faktor und andere mit dem 3,5-fachen Faktor – berechnete gegenüber. Da sich dies dann weitgehend mittelt und der gesamte Honoraranteil dieser Leistungen relativ gering ist, wäre im stationären Bereich allenfalls nur eine geringe Steigerung des Honorarvolumens zu erwarten. 

Fazit

Die bisherige Abrechnungspraxis ist rechtens. Sie ist für den Arzt einfach und gibt der PKV Kalkulationssicherheit. Ein anderes Abrechnungsverhalten würde am gesamten Honorarvolumen für Chefärzte nichts Wesentliches ändern – es sei denn, Chefärzte würden sich im Abrechnungsverhalten den Zahnärzten annähern. Das ist aber aus sachlichen Erwägungen heraus nicht zu erwarten. Trotzdem empfehlen wir, dem BGH-Hinweis zu folgen und mit differenzierteren Steigerungsfaktoren abzurechnen.  

Quelle: Ausgabe 12 / 2007 | Seite 1 | ID 116068