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·Fachbeitrag ·Krankentagegeldversicherung

In diesem Fall kann die Rückforderung von Krankentagegeld treuwidrig sein

| Ein Versicherer erbringt seine Leistungen aus einer Krankentagegeldversicherung zunächst vorbehaltlos und stellt diese dann ein, weil der Versicherungsnehmer nach einem Gutachten berufsunfähig ist. Die nachträgliche Rückforderung der Leistungen aufgrund der seinerzeit nicht vorliegenden bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit kann gegen Treu und Glauben verstoßen. Das folgt aus einem Rechtsstreit vor dem OLG Saarbrücken (16.6.21, 5 U 57/20, Abruf-Nr. 224130). |

 

1. Der Fall vor dem OLG Saarbrücken

Der Senat machte deutlich, dass die Rückforderungsklage des Versicherers aus ungerechtfertigter Bereicherung hier gegen Treu und Glauben verstieß (§ 242 BGB). Er hatte nämlich bereits zuvor den Versicherungsfall abgerechnet. Darin hatte er angekündigt, die Leistung wegen der „aktuellen Arbeitsunfähigkeit“ des Versicherungsnehmers in drei Monaten einzustellen. Damit brachte er erkennbar zum Ausdruck, dass er nach wie vor von bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit ausging: Seine abschließende, ohne jede Einschränkung in Bezug auf geleistete Zahlungen verfasste Mitteilung über die beabsichtigte Einstellung der Leistungen konnte der Versicherungsnehmer nach Treu und Glauben nur dahingehend verstehen, dass für vergangene Zeiträume gezahltes Krankentagegeld nicht erneut hinsichtlich der vertraglichen Leistungsvoraussetzungen überprüft werden sollte.

 

2. Die praktischen Auswirkungen der Entscheidung

Das Versicherungsverhältnis wird in ganz besonderem Maße von Treu und Glauben beherrscht (BGH 14.1.15, IV ZR 43/14, VersR 15, 230). Daher muss sich der Versicherungsnehmer in Anwendung dieses Grundsatzes, aufgrund der überlegenen Sach- und Rechtskunde des Versicherers, in gesteigerter Weise auf dessen Auskünfte und Erklärungen verlassen können (vgl. BGH 11.9.19, IV ZR 20/18, VK 20, 3 zur Erstbemessung in der Unfallversicherung).

 

PRAXISTIPP | Die Grundsätze von Treu und Glauben haben gerade im Bereicherungsrecht unter dem Blickpunkt der Billigkeit in besonderem Maße Geltung (BGH 8.7.03, VI ZR 274/02, BGHZ 155, 342, 354). So kann der Umstand, dass Leistungen erkennbar abschließend abgerechnet wurden, einen Vertrauenstatbestand schaffen, der das spätere Berufen auf die fehlende Leistungspflicht ausschließt (BGH 11.9.19, IV ZR 20/18, VK 20, 3). Daher können jenseits von § 814 BGB, der erst bei positiver Kenntnis von der Nichtschuld zur Anwendung gelangt, auch schon bloße Zweifel des Leistenden am Bestehen der Schuld eine Rückforderung ausschließen, wenn der Leistende dem Empfänger zu erkennen gegeben hatte, dass diesem das Geleistete selbst im Falle des Nichtbestehens der Verpflichtung verbleiben soll. Teilweise wird sogar angenommen, dass die fortlaufenden Zahlungen des Krankentagegelds, ohne die medizinisch notwendige Heilbehandlung des Versicherungsnehmers in Abrede zu stellen, als Anerkenntnis des Versicherungsfalls zu werten sein können (vgl. OLG Köln VersR 19, 411).

 
Quelle: Ausgabe 05 / 2022 | Seite 83 | ID 48211568