· Fachbeitrag · Wirtschaftlichkeitsprüfung
Regressforderung trotz geringer Fallzahl
| Eine statistische Vergleichsprüfung ist auch bei geringer Fallzahl des behandelnden Arztes zulässig. Ein daraufhin von der KV festgesetzter Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise ist rechtmäßig (BSG B 6 KA 17/11 R, Terminbericht Nr. 15/2012 vom 21.3.12). |
Eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) aus einer Allgemeinärztin und einem Chirurgen hatte argumentiert, dass eine statistische Vergleichsprüfung der Kosten der verordneten Heilmittel wegen der geringen Fallzahl der BAG nicht zulässig sei. Dies sah das BSG jedoch anders:
Die geringe Fallzahl der klagenden BAG steht einer statistischen Vergleichsprüfung der Kosten der von der Klägerin verordneten Heilmittel nicht entgegen. Allerdings weist der Senat darauf hin, dass die Mindestfallquote von 20 % der Durchschnittsfallzahl der Vergleichsgruppe, die eine von einer Prüfmaßnahme betroffene Praxis aufweisen muss, bei BAG grundsätzlich auf die Zahl der Ärzte zu beziehen ist, die mit vollem oder hälftigem Versorgungsauftrag gemeinschaftlich an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Auf welcher Stufe der Prüfung der Beklagte den Umstand berücksichtigt, dass physikalisch-medizinische Leistungen nicht nur veranlasst, sondern auch von den Praxen selbst erbracht werden, unterliegt seinem Beurteilungsspielraum. Einer Berücksichtigung steht nicht entgegen, dass ein entsprechender Vortrag der Klägerin erst im Gerichtsverfahren erfolgt ist. Zwar ist der Arzt gehalten, solche Umstände, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres an Hand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sein müssen, spätestens gegenüber dem Beschwerdeausschuss geltend zu machen. Dies gilt aber nicht für Einwände, die das Prüfverfahren selbst betreffen (also etwa die Größe und richtige Zusammensetzung der Vergleichsgruppe) sowie für Aspekte, die - wie das Nebeneinander von veranlassten und selbst erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen - auf der Basis der im Prüfverfahren vorliegenden Unterlagen so offenkundig sind, dass die Gremien dem schon von Amts wegen nachgehen müssen.
Weiterführender Hinweis
- Wirtschaftlichkeitsprüfung - Zündstoff für Arztpraxen (Lindenau, PFB 08,138) (http://www.iww.de/pfb/archiv/wirtschaftlichkeitspruefung-zuendstoff-fuer-arztpraxen-f40772?keywords=119953)
