· Fachbeitrag · Vertragsarztrecht
Beweislast des Vertragsarztes bei Honorarrückforderung der KV
| Bei substantiierten Zweifeln der KV hat der Arzt seine Leistungen mittels Belegen zu beweisen (LSG NRW 27.6.16, L 11 KA 7/16 B ER, Beschluss). |
Aus Sicht der KV setze der EBM für die Berechnung eines dermato-chirurgischen Eingriffs die histologische Untersuchung des entnommenen Materials und/oder eine Bilddokumentation des prä- und postoperativen Befundes voraus. Nach Durchsicht von 42 Behandlungsfällen hatte die KV festgestellt, dass eine BAG in keinem Fall den histologischen Befund und/oder eine Bilddokumentation vorgelegt hatte. Die eingereichten Dokumentationen hatten nur aus Karteikartenauszügen und Arztbriefen bestanden. Die KV ersetzte die tatsächlich abgerechneten Gebührenpositionen durch solche, die sich ihrer Ansicht zufolge aus den Unterlagen belegen ließen. Ferner bat sie für bestimmte Patienten um Kopien der Patientenunterlagen (Karteikarten/Computerausdrucke, Operationsberichte, histologische Befundberichte, Bilder und Befunddokumentationen).
Auch dem LSG reichte die Fallliste der BAG nicht: Sie sei tendenziell untauglich, die Behauptungen zu beweisen, habe keinen eigenständigen Beweiswert und reduziere sich auf eine Substantiierung des Vortrags. Aber auch substantiierte Behauptungen eines Klägers, ihm stehe der geltend gemachte Anspruch zu, reichen nicht.
PRAXISHINWEIS | Moniert die KV abgerechnete Leistungen, ist der Arzt gehalten, umfassend vorzutragen und belastbare Belege für die abgerechneten Leistungen in Kopie bei der KV vorzulegen. Dies setzt voraus, dass er die Leistungen bereits anfänglich umfassend dokumentiert, Fotodokumentationen erstellt und histologische Befunde zur Akte genommen hat. |
RA Philip Christmann, Heidelberg/Berlin, www.christmann-law.de
