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Ärzte mit halbem Versorgungsauftrag in BAG dürfen nicht gedeckelt werden

| BAG-Ärzte mit nur einem halben Sitz müssen die Möglichkeit haben, Patienten auch über die zugewiesene anteilige durchschnittliche Fallzahl hinaus hinzuzugewinnen, da sie sonst schlechter gestellt wären als Ärzte mit vollem Versorgungsauftrag (BSG 15.7.20, B 6 KA 12/19 R). |

Vertragsarztangelegenheiten

 

Die beklagte KV verteilte das vertragsärztliche Honorar auf der Grundlage von Regelleistungsvolumen (RLV). Danach wurden einem Vertragsarzt seine RLV-relevanten Fälle bis zu 150% der durchschnittlichen RLV-Fallzahl der Arztgruppe mit vollem Fallwert vergütet. Erst für die darüber hinausgehenden RLV-Fälle minderte sich der Fallwert. Nicht der RLV-Systematik unterfallenden Arztgruppen wurden die Leistungen ohne jegliche Begrenzung vergütet. Hiervon abweichend führte die KV in ihrem HVM für „Ärzte mit anteiliger Arztstelle“ ab dem 1.4.13 eine „Vergütungsobergrenze“ ein. Danach wurden Leistungen nur bis zum anteiligen durchschnittlichen Umsatz der jeweiligen Arztgruppe aus dem Vorjahresquartal voll, oberhalb der Vergütungsobergrenze dagegen lediglich mit abgestaffelten Preisen (Abstaffelungsfaktor 0,1) vergütet.

 

Laut dem BFH ist es mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht zu vereinbaren, die Leistungen der in Teilzeit tätigen Ärzte ‒ anders als die Leistungen der in Vollzeit tätigen Ärzte ihrer Fachgruppe ‒ nur bis zu einer Obergrenze voll und alle darüber hinausgehenden Leistungen lediglich abgestaffelt mit 10 % zu vergüten. Die Differenzierung wirkt sich vor allem bei Ärzten aus, deren Fallzahl im maßgeblichen Vorjahresquartal deutlich überdurchschnittlich war. Während dies bei Ärzten mit „voller Stelle“ erst bei Abweichungen vom Fallzahldurchschnitt von über 150 % zu Abstaffelungen führt, setzt dieser Effekt bei Ärzten mit „anteiliger Stelle“ sofort bei Überschreitung der Durchschnittsfallzahl ein und ist zudem sehr viel schärfer. Statt einer Minderung um zunächst 25 % für den Fallzahlbereich von über 150 % bis 170 % werden bei „anteilig“ tätigen Ärzten Honorarforderungen oberhalb der Obergrenze nur noch mit 10 %, also um 90 % vermindert, vergütet. Das steht nicht mit Bundesrecht in Einklang. Der eingeschränkte Umfang des Versorgungsauftrags berechtigt nur zur Einführung einer der Reduzierung entsprechenden niedrigeren Vergütungsobergrenze oder Quote, soweit die Vergütung der betreffenden Arztgruppe ‒ wie hier bei den der RLV-Systematik unterliegenden Ärzten ‒ begrenzt oder Leistungen quotiert werden. Ein sachlicher Grund, eine derart scharfe Begrenzung lediglich bei den Ärzten vorzunehmen, die nicht im Umfang eines vollen Versorgungsauftrages tätig sind, während in Vollzeit tätige Ärzte, die der RLV-Systematik unterliegen, ihre Leistungen erst für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppen hinausgehenden Fall in abgestaffelter Form vergütet erhalten, ist nicht ersichtlich. Die Ungleichbehandlung ist auch als Übergangsregelung nicht hinnehmbar.

Quelle: ID 46922082