Was muss bei der Abrechnung wahlärztlicher Leistungen beachtet werden?

| Nachdem der BGH (16.10.14, III ZR 85/14, PFB-Nachricht vom 18.5.15) einem Honorararzt den Anspruch auf Liquidation aus einer Wahlleistungsvereinbarung versagt hatte, war die Befürchtung aufgekommen, dass Honorarärzte grundsätzlich keinen Anspruch darauf haben. Diesen Eindruck hat das BVerfG (3.3.15, 1 BvR 3226/14 ) jedoch zerstreut. Dennoch ist die Unsicherheit geblieben, darf der Honorararzt nun oder darf er nicht. Der Beitrag zeigt, nach einem kurzen Exkurs zu den beiden Entscheidungen, zwei mögliche Wege zu einer rechtssicheren Wahlleistungsvereinbarung auf. |

1. Die Entscheidungen von BFH und BVerfG

Der BGH (16.10.14, III ZR 85/14) hat festgestellt, dass ein nicht im Krankenhaus angestellter Honorararzt, dessen wahlärztliche Tätigkeit nicht vom Chefarzt angefordert wurde und der die ärztliche Tätigkeit in dem Krankenhaus erbrachte, diese Leistungen nicht gegenüber dem Patienten abrechnen kann. Dies war aber auch schon vor dem Urteil klar. Denn dies ergibt sich bereits aus dem Wortlaut von § 17 Abs. 3 S. 1 KHEntgG.

Die Verfassungsbeschwerde hat das BVerfG (3.3.15, 1 BvR 3226/14) erst gar nicht zur Entscheidung angenommen. Denn die Argumentation des Honorararztes gegen das Urteil des BGH geht nach Auffassung des BVerfG schon im Ansatz fehl, weil sie der Entscheidung des BGH einen unzutreffenden Inhalt beimisst. Die angegriffene Entscheidung beruht gerade nicht auf der Annahme, ein Honorararzt könne (generell) keine wahlärztlichen Leistungen abrechnen. Nach den Tatsachenfeststellungen, die der BGH seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat und die vom Beschwerdeführer nicht angegriffen werden, ist der Beschwerdeführer in der Wahlleistungsvereinbarung zwischen Krankenhaus und Patientin weder als Wahlarzt noch als „gewünschter“ Stellvertreter eines Wahlarztes aufgeführt. Der BGH hat sich folgerichtig nicht mit der Frage befasst, ob ein Honorararzt in der Wahlleistungsvereinbarung zwischen Krankenhausträger und Patienten als solcher bestimmt werden und in dieser Eigenschaft Leistungen abrechnen kann. Er hat hierüber - auch nicht im Wege eines „obiter dictum“ - entschieden.

Soweit der BGH § 17 Abs. 3 S. 1 KHEntgG als abschließende Festlegung der liquidationsberechtigten Ärzte ansieht, bezieht sich dies erkennbar nur darauf, ob der gesetzlich geregelte Kreis der einbezogenen Ärzte durch eine Privatvereinbarung zwischen Honorararzt und Patienten erweitert werden kann. Eine Aussage über den zulässigen Inhalt einer Wahlleistungsvereinbarung, insbesondere über die Zulässigkeit einer ausdrücklichen Bestimmung eines Honorararztes als Wahlarzt, wird hierdurch nicht getroffen.

Der BGH hat mit dem angegriffenen Urteil mithin lediglich entschieden, dass

• der Honorararzt nicht in die Gruppe von Ärzten fällt, die zwar nicht in der Wahlleistungsvereinbarung genannt werden, auf die sich die Vereinbarung aber nach § 17 Abs. 3 S. 1 KHEntgG erstreckt, und dass

• die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen nicht in Umgehung des § 17 KHEntgG durch privatärztlichen Vertrag zwischen Honorararzt und Patienten vereinbart werden kann.

2. Wege zur wahlärztlichen Tätigkeit eines Honorararztes

Allerdings ist anzumerken, dass eine Abrechnung wahlärztlicher Klinikleistungen durch einen Honorararzt nicht ohne Weiteres möglich ist. Das Gesetz sieht die wahlärztliche Tätigkeit eines Honorararztes in einer Klinik als einen doppelten Sonderfall an. Dementsprechend gibt es Hürden:

• Zum einen sind wahlärztliche Leistungen ohnehin ein Sonderfall, bei dem ein Patient für etwas bezahlt, das er eigentlich auch als allgemeine Krankenhausleistung erhalten kann. Die Leistung wird eben nur durch einen Chefarzt erbracht und muss daher gesondert vom Patienten bezahlt werden. Da der Patient ein nicht konkret messbares Etwas bezahlen muss (Chefarztbehandlung), hält der Gesetzgeber sozusagen „den Daumen drauf“ und will diese finanzielle Sonderbelastung des Patienten beschränken.

• Zum anderen ist der Honorararzt ein systemwidriger Grenzgänger; er mäandert im ungeregelten Bereich zwischen Versorgung der Patienten im stationären Bereich und im ambulanten Bereich der niedergelassenen Ärzte.

Gleichwohl gibt es grundsätzlich zwei Wege, wie ein Honorararzt in einer Klinik wahlärztlich tätig werden kann: Der Honorararzt wird als gewünschter Stellvertreter des Chefarztes tätig und behandelt die Patienten in der Klinik oder er wird vom liquidationsberechtigtem Chefarzt angefordert („veranlasst“).

2.1 Der Honorararzt ist der gewünschter Stellvertreter

Voraussetzung ist, dass der Honorararzt ein hochqualifizierter Spezialist auf seinem Fachgebiet ist. Er muss über eine Qualifikation verfügen, die einem Chefarzt vergleichbar ist und die damit über dem Facharztstandard liegt. Mit anderen Worten muss er tätig werden als Arzt des besonderen Vertrauens, der ein hochqualifizierter und besonders erfahrener Spezialist ist. Dies ist nicht einfach zu definieren, da ein Chefarzt seine Qualifikation auch nicht mittels besonderer Weiterbildungen oder erbrachter OP-Zahlen erwirbt, sondern schlicht qua definitionem als Chefarzt. Es sollte sich damit um einen (älteren) Arzt mit einer deutlich über dem Durchschnitt liegenden Erfahrung handeln.

2.1.1 Allgemeiner vs. besonderer Stellvertreter

Gewünschter Stellvertreter ist ein Arzt, den der Chefarzt hinzuzieht, weil dieser über Fähigkeiten verfügt, die der Chefarzt nicht besitzt. Damit unterscheidet er sich von dem allgemeinen Stellvertreter (in der Regel der Oberarzt der Station), der einspringt, wenn der Chefarzt, der dem Patienten seine Wahlleistung versprochen hat, unvorhergesehen verhindert ist. Der allgemeine Stellvertreter ist ein „Ersatzmann”. Der gewünschte Stellvertreter ist dagegen also ein „Mann für bestimmte Einsätze”. Der Honorararzt vertritt als gewünschter Stellvertreter den Chefarzt und wird Teil der internen Wahlarztkette.

2.1.2 Zustimmung des Patienten

Der wahlärztliche Einsatz eines gewünschten Stellvertreters kann natürlich nur mit ausdrücklicher Zustimmung des Patienten geschehen. Schließlich muss der Patient diese Leistungen ja auch gesondert bezahlen. Das bedeutet, dass die Wahlleistungsvereinbarung zwischen Patient und Chefarzt einer schriftlichen Ergänzung bedarf, in der der Patient ausdrücklich die Hinzuziehung eines externen Stellvertreters erwünscht.

2.2 Der Honorararzt als externer technischer Helfer

Unter Umständen kann der als Wahlarzt beauftragte Chefarzt mit den technischen Ressourcen der Klinik bestimmte Leistungen nicht erbringen. So kann einer Klinik die entsprechende radiologische Abteilung oder ein Speziallabor fehlen. Möglich ist auch, dass der Chefarzt bestimmte radiologische Kenntnisse nicht besitzt (z.B. die Auswertung komplexer MRT-Bilder). Der Honorararzt wird dann vom liquidationsberechtigten Chefarzt angefordert („veranlasst“), der die Behandlung des Patienten begonnen hat: Der Chefarzt erkennt nach Beginn der Behandlung die Erforderlichkeit der Hinzuziehung eines externen Spezialisten (z.B. Radiologe, Pathologe, Nuklearmediziner, Labormediziner) und schickt den Patienten dann zu der externen Untersuchung bzw. Behandlung außerhalb der Klinik. Diese Anforderung sollte aus Beweisgründen schriftlich dokumentiert werden. Der Honorararzt wird als Teil der externen Wahlarztkette tätig und seine Leistungen sind abrechenbar. Dass dies rechtlich nicht zu beanstanden ist, zeigt eine Entscheidung des AG Würzburg (9.2.12, 17 C 1700/11), die vom LG Würzburg (2.5.12, 42 S 409/12) bestätigt wurde.

Ob der Honorararzt nun Wahlleistungen oder allgemeine Krankenhausleistungen erbringt - er muss bestimmte Regeln einhalten. Der Honorararzt ist ein niedergelassener Arzt. Er muss damit die Grenzen seiner eigenen vertragsärztlichen Zulassung beachten.

• Zeitliche Grenzen: Neben der Tätigkeit in der Klinik muss der niedergelassene Arzt bei voller Zulassung pro Woche 20 Sprechstunden (10 bei halber Zulassung) in seiner Praxis anbieten können (§ 17 Ia BMV-Ä, § 20 I Ärzte-ZV).

• Inhaltliche Grenzen: Ein niedergelassener Arzt muss auch als Honorararzt frei und weisungsunabhängig tätig sein. Ist er zu sehr in die organisatorische Struktur der Klinik eingebunden und dementsprechend weisungsgebunden, ist er Arbeitnehmer und damit nicht mehr frei. Dies kann zum einen seine Zulassung gefährden bzw. die Abrechenbarkeit seiner vertragsärztlichen Leistungen behindern. Zum anderen kann er als abhängiger Arbeitnehmer einzuordnen sein, wodurch seine Tätigkeit sozialversicherungspflichtig wird.

2.3 Abrechnung der wahlärztlichen Leistungen nur durch Krankenhaus

Abrechnungsbefugt für die Entgelte der voll- und teilstationären Behandlung und der Entgelte für Wahlleistungen ist das Krankenhaus. Dies ergibt sich aus § 17 Abs. 1 S. 1 KHEntgG. Ein Liquidationsrecht für Vergütungen (§ 17 Abs. 3 KHEntgG) hat dagegen der Honorararzt, wenn ihm das Krankenhaus das Recht zur Liquidation im Wege des Dienstvertrags eingeräumt hat. Besteht zwischen Honorararzt und Krankenhaus ein Wille zur Zusammenarbeit, so wird der Honorararzt auf das Liquidationsrecht verzichten können, wenn dann das Krankenhaus die Wahlleistungen gegenüber dem Patienten liquidiert und den Honorararzt an den Erlösen beteiligt.

3. Fazit

Die Entscheidung des BGH hatte vor allem bei Chefärzten viel Zustimmung gefunden. Denn nun ist klar: Am Chefarzt vorbei kann die Klinik keinen Honorararzt mit wahlärztlichen Leistungen beauftragen. Dies setzt voraus, dass sich Chefarzt und Honorararzt über die Verteilung der wahlärztlichen Fleischtöpfe einigen. Das BGH-Urteil wurde auch zum Anlass genommen, den Abgesang auf die wahlärztliche Tätigkeit des Honorararztes in einem Krankenhaus anzustimmen. Zu Unrecht, denn es gibt nach wie vor Möglichkeiten als Honorararzt im Krankenhaus wahlärztlich tätig zu werden, auch wenn dabei Besonderheiten zu beachten sind.