GKV-Stabilisierungsgesetz – Was auf Leistungserbringer zukommt

Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz sieht milliardenschwere Einsparungen vor, die vor allem Leistungserbringer und Versicherte direkt treffen. Das Gesetz wurde am 10.7.26 vom Bundestag und Bundesrat verabschiedet, am 29.7.26 verkündet und tritt stufenweise in Kraft.

1. Ausgangssituation

In der gesetzlichen Krankenversicherung droht bis zum Jahr 2030 eine Finanzierungslücke von bis zu 40 Mrd. EUR. Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz will die Bundesregierung gegensteuern und die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung stärker begrenzen. Vergütungen und Preise im Gesundheitswesen sollen künftig grundsätzlich nicht schneller steigen als die Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Vorgesehen sind Einsparungen in Milliardenhöhe. Rund drei Viertel der Entlastungen soll dabei durch Ausgabenbegrenzungen bei den Leistungserbringern erzielt werden. Um den Anstieg der krankenkassenindividuellen Zusatzbeiträge einzudämmen, sind für Versicherte höhere Zuzahlungen und Einsparungen bei Versorgungsleistungen vorgesehen. Das Gesetz stößt bei Berufsverbänden und Gesundheitsunternehmen auf deutliche Kritik, weil die Maßnahmen vor allem dort ansetzen, wo Gesundheitsversorgung täglich stattfindet. Die Einsparungen betreffen alle Gesundheitsbranchen.

2. Ärzte und Zahnärzte

In der vertragsärztlichen Versorgung werden einzelne Sondervergütungen entfallen oder begrenzt. So entfällt u. a. die extrabudgetäre Vergütung für einen zeitnahen Behandlungsbeginn nach Terminvermittlung und für Leistungen in der offenen Sprechstunde. Die entsprechenden Beträge sollen 2027 wieder in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zurückgeführt werden. Auch Zuschläge für die Erst- und Folgebefüllung der elektronischen Patientenakte entfallen ab 2027. Gleiches gilt für Zuschläge für psychotherapeutische Leistungen im ersten Therapieblock einer neuen Kurzzeittherapie und für die gesonderte Vergütung der ärztlichen Beratung zur Organ- und Gewebespende. Das Zweitmeinungsverfahren bleibt bestehen, soll aber bei bestimmten planbaren Eingriffen stärker mit der Vergütung verknüpft werden.

Bereits mit Inkrafttreten des Gesetzes dürfen homöopathische und anthroposophische Arzneimittel sowie Cannabisblüten nicht mehr zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden.

Einschnitte gibt es auch bei der hausarztzentrierten Versorgung. Wird bspw. ein Hausarzt in einem Kalenderquartal von mehr Teilnehmern in Anspruch genommen als im entsprechenden Vorjahresquartal, muss auf die Vergütung aus der gestiegenen Teilnehmerzahl ein vertraglicher Abschlag erhoben werden. Die Vertragspartner müssen Höhe und Verfahren bis zum 31. März 2027 vereinbaren und dabei die allgemeine Kostendegression bei steigenden Fallzahlen berücksichtigen.

In der Zahnmedizin sind Änderungen bei der kieferorthopädischen Behandlung vorgesehen. Die Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung soll grundsätzlich beschränkt werden auf Behandlungen durch Vertragszahnärzte mit Anerkennung als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie (KFO) oder der als Vertragszahnarzt einen gleichwertigen Abschluss besitzt oder über eine im Bundesmantelvertrag festgelegte ausreichende praktische Erfahrung verfügt. Für Vertragszahnärzte, die bis zur Gesetzesverkündung ein Studium zum Master of Science im Fachbereich Kieferorthopädie nachweislich begonnen haben, gilt eine Übergangsregelung. Die KFO-Vergütung wird durch eine Umstellung auf vier Leistungskomplexe bis Ende 2027 stärker pauschaliert. Diese sollen nach Schweregrad pauschal bewertet werden und die zugehörigen Maßnahmen grundsätzlich unabhängig von der tatsächlichen Gesamtbehandlungsdauer abgelten.

3. Heilmittelerbringer und Therapeuten

Im Heilmittelbereich werden Vergütungssteigerungen künftig an die Grundlohnrate gebunden. Bei der Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung darf künftig keine gesonderte Pauschale mehr vereinbart werden, die allein mit einer über die Analyse des therapeutischen Bedarfs oder die therapeutische Diagnostik hinausgehenden Versorgungsverantwortung begründet wird. Hat eine Versorgung, für die eine solche Pauschale abgerechnet werden kann, bereits vor dem Tag nach der Verkündung begonnen, wird die Pauschale für diese Versorgung weiter vergütet. Die Verordnungsgebühr steigt ab 1.1.27 von 10 EUR auf 15 EUR.

4. Krankenhäuser

Das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz begrenzt Klinikbudgets und die Refinanzierung von Kostensteigerungen. Ab 2028 sollen Kurzzeitfallpauschalen gelten, um Anreize zur Verkürzung der Verweildauer und zur Ambulantisierung zu schaffen.

5. Pflegedienste und außerklinische Intensivpflege

Pflegedienste und -einrichtungen sind betroffen, soweit sie medizinische Behandlungspflege oder außerklinische Intensivpflege als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen. Vergütungssteigerungen sollen auch hier künftig nur noch bis zur Grundlohnrate möglich sein. Besonders relevant ist, dass die vollständige Refinanzierung von Tariflohnsteigerungen in den Vergütungsverhandlungen entfallen soll. Für Anbieter mit hohem Personalkostenanteil, wie es in der Pflege üblich ist, kann dies wirtschaftlich erheblich sein. Für tarifgebundene Leistungserbringer gilt eine befristete Übergangsregel. Bis zum entsprechenden Kalendertag des zweiten auf die Verkündung folgenden Jahres kann höchstens die Hälfte der Differenz zwischen der tariflichen Vergütungssteigerung und der Veränderungsrate berücksichtigt werden. Entsprechendes gilt für kirchliche Arbeitsrechtsregelungen.

6. Apotheken und Pharmazie

Für Apotheken soll der Apothekenabschlag ab 1.1.27 von 1,77 EUR auf 2,07 EUR steigen. Der zusätzliche Herstellerabschlag von 8,5 % wird gesetzlich über die Apotheken gegenüber den Krankenkassen abgewickelt. Die wirtschaftliche Belastung und der Ausgleich im Verhältnis zum pharmazeutischen Unternehmer richten sich nach den Herstellerabschlagsregelungen. Die gesetzlichen Zuzahlungsgrenzen steigen ebenfalls zum 1. 1.27. Bei preisbezogenen Leistungen beträgt die Zuzahlung weiterhin 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 7,50 EUR und höchstens 15 EUR.

Das Preismoratorium für Arzneimittel soll bis Ende 2030 verlängert werden. Außerdem sollen Krankenkassen für bestimmte Gruppen patentgeschützter Arzneimittel mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung Rabattverträge schließen können. Diese Regelung gilt zunächst bis zum 31.12.30 im Rahmen einer Pilotphase für fünf Wirkstoffgruppen. Vertragsärzte sollen dann rabattierte Arzneimittel dieser Gruppen verordnen, wenn im Einzelfall keine medizinischen Gründe entgegenstehen.

7. Beitragsbemessungsgrenze, Beitragszuschlag und Minijobs

Die Beitragsbemessungsgrenze zur gesetzlichen Krankenversicherung wird im Jahr 2027 zusätzlich zur jährlichen Anpassung an die Lohnentwicklung um 300 EUR monatlich angehoben werden. Auch die Versicherungspflichtgrenze steigt entsprechend. Für Arbeitgeber bedeutet das Gesetz bei Minijobs zusätzliche Kosten, weil der Krankenversicherungsbeitrag für geringfügig Beschäftigte künftig nach dem allgemeinen Beitragssatz zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes berechnet werden soll (17,5 % statt 13 % mit Werten 2026). Ab 2028 ist zudem ein Beitragszuschlag von 2,5 % für Mitglieder mit familienversichertem Ehegatten oder Lebenspartner vorgesehen. Ausnahmen sollen u. a. bei kleinen Kindern, behinderten Kindern, Pflegekonstellationen und Regelaltersrentnern gelten.

8. Krankengeld und Altersrente

Bei längerer Erkrankung soll ab 2028 eine teilweise Rückkehr in die bisherige Tätigkeit durch eine Teilarbeitsunfähigkeit und Teilkrankengeld erleichtert werden. Danach soll eine teilweise Arbeitsaufnahme mit 25, 50 oder 75 % der regelmäßigen Arbeitszeit ermöglicht werden. Für den ausfallenden Teil der Arbeitsleistung soll Teilkrankengeld gezahlt werden. Wer eine Teilrente wegen Alters von mehr als zwei Dritteln der Vollrente bezieht, soll künftig keinen Anspruch auf Krankengeld mehr haben.

9. Zuzahlungen, Zahnersatz und Arzneimittel

Für Versicherte sind vor allem die Änderungen bei Zuzahlungen wichtig. Bei Arzneimitteln und anderen preisbezogenen Leistungen soll es zwar bei 10 % des Abgabepreises bleiben. Der Mindestbetrag steigt ab 2027 aber von 5 auf 7,50 EUR und der Höchstbetrag von 10 auf 15 EUR.

Auch bei Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege steigt die Pauschale je Verordnung von 10 EUR auf 15 EUR. Bei stationären Maßnahmen und bestimmten Formen der außerklinischen Intensivpflege kommt ebenfalls eine höhere kalendertägliche Zuzahlung von 15 EUR. Künftig werden die Zuzahlungsbeträge jährlich an die Grundlohnrate angepasst werden.

Beim Zahnersatz werden die Festzuschüsse neu gefasst. Der Grundzuschuss beträgt ab 2027 50 % der Regelversorgung. Mit Bonusheft sind 60 % oder 65 % möglich. Für Härtefälle soll es weiterhin eine besondere Regelung geben.

Homöopathische und anthroposophische Arzneimittel werden mit Wirkung ab dem Tag nach der Verkündung aus dem regulären Arzneimittelanspruch ausgeschlossen. Ab 2027 dürfen Krankenkassen außerdem weder homöopathische und anthroposophische Arzneimittel noch entsprechende Leistungen als zusätzliche Satzungsleistungen vorsehen.