26.06.2008 | Wirtschaftlichkeitsprüfung

Zündstoff für Arztpraxen

von RA Dr. jur. Lars Lindenau, Nürnberg

Keine Praxis ist wie die andere. Allen gemeinsam ist jedoch, dass das Netz von Maßnahmen, um die Wirtschaftlichkeit von Praxen zu prüfen, in den letzten Jahren engmaschiger geworden ist. So hat das GKV-WSG das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung zum 1.1.08 reformiert. Zu unterscheiden sind die Prüfungen hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit (§ 106 SGB V) und der Abrechnung (§ 106a SGB V). Der Beitrag gibt einen Überblick über die beiden Prüfungsarten. 

1. Wirtschaftlichkeitsprüfung

Alle Leistungserbringer, die über die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (KV/KZV) abrechnen, sind betroffen. Gegenstand einer Wirtschaftlichkeitsprüfung ist nicht nur das Honorar des Vertragsarztes, sondern auch die Häufigkeit von Überweisungen, Krankenhauseinweisungen, Arzneimittelverordnungen, Arbeitsunfähigkeitszeiten, Sprechstundenbedarf, die Verordnung von Krankentransporten oder schließlich die Parodontosebehandlung des Vertragszahnarztes. Verschiedene Prüfungen sind möglich. 

1.1 Einzelfallprüfung

Ausgangspunkt sind die angegebenen Diagnosen und die vom Arzt abgerechneten Leistungen im Einzelfall. Aufzeichnungs- und Dokumentationsmängel gehen zu seinen Lasten. Neue Diagnosen können nicht nachgeschoben werden. Arzneiverordnungen können ebenfalls Gegenstand einer Einzelfallprüfung sein. Aufgrund einer Rezeptprüfung kann ein Regress wegen der Verordnung unnötiger Arzneimittel erfolgen. 

1.2 Prüfung nach Durchschnittswerten

Hier ist der durchschnittliche Aufwand der Vergleichsgruppe der Maßstab, weil man davon ausgeht, dass Vertragsärzte der gleichen Fachgruppe den gleichen medizinischen Standard anwenden. Bei der Prüfung nach Durchschnittswerten ist darauf zu achten, dass es sich um eine homogene Vergleichsgruppe handelt, die auch einen Vergleich zulässt und nicht von irgendwelchen Besonderheiten geprägt ist. Ansonsten wird das Ergebnis des Vergleichs verfälscht.