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28.04.2009 |Themen & Trends

Aktuelle Entwicklungen in der Ärzteberatung

von Dipl.-Volksw. Katja Nies, Köln

Am 6.3.09 fand in Düsseldorf der 3. IWW-Kongress „Praxis Ärzteberatung“ statt. Der Beitrag greift wichtige Punkte heraus, die bei der Ärzteberatung beachtet werden sollten, und gibt somit einen Überblick über die steuerlichen und rechtlichen Neuerungen für 2009. Es handelt sich allerdings um keine abschließende Aufzählung. 

1. Beraten im Zeichen der Honorarreform

Nachdem in den letzten Jahren im Vertragsarztrecht noch eine positive Aufbruchstimmung bei den Ärzten zu verzeichnen war, beherrschen seit Anfang dieses Jahres die möglichen bzw. schon jetzt absehbaren negativen Auswirkungen der seit 1.1.09 in Kraft getretenen Eurogebührenordnung und der Regelleistungsvolumina (als einem Teil der über mehrere Jahre angelegten Honorarreform gemäß dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) die Stimmung. Man sollte aber zum einen die übergeordneten Ziele (z.B. Abbau von Über- und Unterversorgung durch finanzielle Anreize, Übertragung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen, Honorarzuschläge für besondere Qualität, Schaffung einer Gebührenordnung mit festen Preisen und Mengensteuerung) und zum anderen den weiteren Zeitplan nicht aus den Augen verlieren: 

 

  • 1.1.10: Inkrafttreten der Zu- und Abschläge zu den Orientierungspunktwerten bei Über- oder Unterversorgung.
  • 1.1.12: Entwicklung diagnosebezogener Fallpauschalen im fachärztlichen Bereich.
  • Bis 30.6.12: Ergebnisbericht über die Auswirkungen der Zu- und Abschläge zu den Orientierungspunktwerten auf die vertragsärztliche Versorgung. Sodann Überprüfung des Gesetzgebers, ob die Bedarfsplanung insgesamt abgeschafft werden kann! (Bei den Zahnärzten gibt es bereits seit 1.4.07 keine Zulassungsbeschränkungen mehr).

 

Aufgrund der Tatsache, dass die Vergütung der ärztlichen Leistung vom betriebswirtschaftlich kalkulierten Punktwert von 5,11 Cent (EBM 2000+) auf magere 3,5 Cent abgewertet wurde und diese Punktwerte noch zusätzlich über das individuelle RLV budgetiert werden, kann auf jeden Fall festgehalten werden, dass mit EBM und RLV in Zukunft keine Kostendeckung in der Arztpraxis erreicht werden kann. 

 

Noch vor dem Inkrafttreten der Honorarreform 2009 wurde bereits mit Wirkung zum 1.10.08 die Abrechnung der Basislaborleistungen geändert (Kap. 32.2 des EBM). Die Abrechnung der Analysekosten muss nunmehr durch die Laborgemeinschaft erfolgen. Die ärztliche Grundpauschale rechnet nach wie vor der Vertragsarzt direkt mit seiner KV ab. Gemäß einer im Dezember 2008 von der KBV veröffentlichten Verfahrensrichtlinie müssen Laborgemeinschaften vier Monate nach Abschluss ihres Geschäftsjahres eine Gewinn- und Verlustrechnung vorlegen. Hintergrund: Die Erträge sollen abgeschöpft werden. Probleme: u.a. Datenschutz, da die Laborgemeinschaften nun die versichertenbezogenen Daten brauchen sowie die Aufschlüsselung der Kosten. Mögliche Lösung: Auflösung der Laborgemeinschaft und Erbringung der Basislaborleistungen durch einen Laborarzt oder durch eine gewerbliche Fremdeinrichtung über einen Nutzungsvertrag. 

2. Ärztenetz und „Praxiskette“ als Antwort?

Betrachtet man die unten stehende Tabelle der KBV zu prognostizierten Veränderungen in der GKV-Honorarstruktur, kann davon ausgegangen werden, dass die wenigsten Ärzte heute mit so einem dramatischen Rückgang der Honorare aus den Kollektivverträgen rechnen. 

 

 

2005 

2010 

2015 

Kollektivverträge 

99 % 

55 % 

42 % 

Integrierte Versorgung (§ 140 SGB V)  

1 % 

3 % 

5 % 

Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V)  

0 % 

35 % 

40 % 

Besondere ambulante ärztliche Versorgung (§ 73 c SGB V) 

0 % 

5 % 

10 % 

Ambulante Behandlung im Krankenhaus (§ 116b SGB V

0 % 

2 % 

3 % 

(Quelle: KBV-Prognose zu möglichen Honorarverlagerungen) 

 

Bei den verschiedenen Selektivverträgen, deren Anteil laut dieser Prognose in Zukunft stark steigen wird, ist es für den Arzt wichtig, seine Einnahmenstruktur innerhalb (und außerhalb) des KV-Systems beeinflussen zu können und Verhandlungsstärke gegenüber Kassen und Kliniken aufzubauen, sei es z.B. durch Bildung eines Praxisnetzes oder einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (ÜBAG) i.S. einer „Praxiskette“. Die Vorteile: 

 

  • Einnahmenseite: gemeinsame Abrechnung, Budgetverschmelzung (ggf. unter Mitnahme von Budgetaufschlägen). Achtung: Durch die Arzt- und Betriebsstättenummern zum 1.7.08 ist die Abrechnung der Fallzahlen je Arzt jederzeit nachvollziehbar und Grundlage für die Berechnung des RLV des jeweiligen Quartals im Folgejahr.
  • Ausgabenseite: An den jeweiligen Praxisstandorten bleibt die Autonomie erhalten, aber es können trotzdem z.B. über den gemeinsamen Einkauf von Verbrauchsmaterialien Kosten eingespart werden.
  • Vertretung: Die Ärzte können sich nicht nur gegenseitig vertreten, sondern auch an allen Standorten tätig sein (Anbieten von bestimmten Schwerpunkten an bestimmten Tagen).
  • Anstellung eines Assistenten, auch im Hinblick auf eine möglich Praxisnachfolge, ggf. mit Zulassung und eigenem Budget, der ebenfalls an allen Standorten tätig sein kann.

 

Die ÜBAG ist gegenüber anderen Rechtsformen relativ leicht umsetzbar und kann im Notfall auch leicht wieder aufgelöst werden. 

 

3. Neue Entwicklungen im Sozial- und im Steuerrecht

3.1 Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen

Mit dem GKV-OrgWG vom 17.10.08 wurde u.a. beschlossen: 

 

  • die Altersgrenze von 68 Jahren aufzuheben,
  • dass die Nachbesetzung eines hälftigen Versorgungsauftrages nunmehr statthaft ist (§ 103 Abs. 4 S. 1 SGB V: „Satz 1 gilt auch bei hälftigen Verzicht oder bei hälftiger Entziehung der Zulassung.“),
  • dass Krankenkassen und Gemeinschaften, die die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der KV vertreten, Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung bis zum 30.6.09 abschließen müssen.

 

3.2 Nullbeteiligungsgesellschaft

Während bisher RA Dr. Hans-Jürgen Rieger die Nullbeteiligungsgesellschaft auf Dauer für zulässig hielt und Dr. Klaus Engelmann als Richter am BSG noch die Auffassung vertrat, dass erst nach 3 Jahren zumindest eine Beteiligung am immateriellen Vermögen erfolgen muss, vertritt nun sein Nachfolger Prof. Ulrich Wenner, Vorsitzender im Vertragsarztrechtssenat des BSG, in seinem Buch „Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform“ (München 2008, S. 214) folgende Meinung: „ Wenn ein Arzt von Gewinn, Vermögen und Geschäftsführung seiner Gemeinschaftspraxis auf Dauer ausgeschlossen ist, wird nur der Beobachter kein zwingendes Indiz für eine Tätigkeit im Angestelltenverhältnis sehen, der bei der Unterscheidung von Kreis und Rechteck so lange über die generelle Irrelevanz von Ecken zu schreiben vermag, dass er am Ende selbst glaubt, auf die Ecken als Unterscheidungsmerkmal könne notfalls verzichtet werden.“ 

 

3.3 Übernahme einer Zulassung

Bei der Übernahme einer Zulassung in einem zulassungsbeschränkten Planungsbereich sollte zwingend darauf geachtet werden, dass der Kaufvertrag den Verkauf der gesamten Praxis und nicht nur der Zulassung beinhaltet und der Kaufpreis im Verhältnis der Teilwerte der einzelnen Wirtschaftsgüter aufgeteilt wird. Die Finanzverwaltung (Verfügungen der OFD Rheinland, S 2170 - St 157 (01/2008) und der OFD Münster, S 2172 - 152 - St 12-33, kritisch hierzu: PFB 09, 120 ff.) sieht in der kassenärztlichen Zulassung ein selbstständiges immaterielles Wirtschaftsgut des Anlagevermögens, das getrennt vom übrigen Praxis-Goodwill auszuweisen ist. 

4. Neues Erbschaftsteuergesetz und Nachfolgeplanung

4.1 Erbschaftsteuerrecht ab 1.1.09

Das neue Erbschaftsteuerrecht zieht für die Bewertung des Betriebsvermögens nicht mehr die Steuerbilanzwerte heran, sondern das Betriebsvermögen von freiberuflich Tätigen muss nun gemäß §§ 96, 109 Abs. 1 S. 1 BewG mit dem gemeinen Wert angesetzt werden. Dieser ist (soweit er nicht aus Verkäufen abzuleiten ist, die innerhalb eines Jahres vor dem „Erwerbszeitpunkt“ zwischen fremden Dritten erfolgt ist) unter Berücksichtigung der Ertragsaussichten zu ermitteln. Dabei ist eine Methode anzuwenden, die ein Erwerber bei der Bemessung des Kaufpreises zugrunde legen würde.  

 

Es ist davon auszugehen, dass auch die überarbeitete „Bundesärztekammer-Methode“ („Hinweise zur Bewertung von Arztpraxen“, Stand 9.9.08, PFB 09, 67 ff.) für erbschaftsteuerliche Berechnungen in der Praxis herangezogen wird. Aber unabhängig davon, welche der ertragsorientierten Bewertungsmethoden gewählt wird, muss konstatiert werden, dass in der Zukunft höhere Werte bei der Erbschaftsteuerbemessung zugrunde gelegt werden. 

 

Erschwerend kommt bei den Ärzten hinzu, dass durch die berufsrechtlichen und vertragsarztrechtlichen Vorschriften die Vergünstigungen für Gewerbetreibende nicht zum Zuge kommen können: z.B. Verschonungsabschlag von 85 % nach § 13a Abs. 1 i.V. mit § 13 b Abs. 4 EStG (Fortführung des Betriebes mindestens sieben Jahre und die in dieser Zeit gezahlten Löhne dürfen nicht niedriger sein als 650 % der Ausgangslohnsumme) oder der gleitende Abzugsbetrag gemäß § 13a Abs. 2 ErbStG. Denn nur der Erbe einer Arztpraxis, der die berufliche Qualifikation als Arzt hat und außerdem als Vertragsarzt zugelassen ist (bzw. im Nachbesetzungsverfahren zugelassen ist), kann diese Verschonungsnormen in Anspruch nehmen. 

 

4.2 Nachfolgeregelung in Berufsausübungsgemeinschaften

Viele Gesellschaftsverträge von BAGs sehen vor, dass der Anteil des Verstorbenen den verbleibenden Gesellschaftern anwächst und diese dafür an die Erben eine Abfindung zahlen müssen. Ohne entsprechende Gestaltung kann es hier jedoch zu unnötigen Zinsnachteilen oder sogar endgültigen Steuernachteilen kommen. Das Problem liegt darin, dass durch den zwar im Gesellschaftsvertrag geregelten, aber trotzdem unvorhergesehen Todesfall die Gesellschaftsanteile nicht direkt an einen Nachfolger verkauft werden können, sondern über das vorübergehende Halten bei den Erben zu unerwünschten Steuerbelastungen führen können. Der Anteil (incl. der stillen Reserven) des verstorbenen Arztes wächst den verbliebenen Gesellschaftern zu, es entsteht eine betriebliche Verbindlichkeit in Höhe des Abfindungsanspruches gegenüber den Erben. Auf dem jeweiligen Kapitalkonto kommt es zu einer Vermischung des Wertes der alten Anteile mit dem Wert der Anteile, die durch die Anwachsung dazu gekommen sind. Wird nun der Anteil an einen Nachfolger weiterverkauft, müssen grundsätzlich auch die stillen Reserven der alten Gesellschafter versteuert werden. Es entsteht zwar in gleicher Höhe entsprechendes Abschreibungsvolumen, aber damit auch die bereits erwähnten Zinsnachteile.  

 

Eine Gestaltungsmöglichkeit, um dieses Problem des „Haltens des Anteils bei den Erben“ zu lösen, sieht eine Zuzahlung in das Betriebsvermögen nach § 24 UmwStG bei gleichzeitigem Beitritt in die Abfindungsverbindlichkeit vor (die Abfindung der Erben wird eine Verbindlichkeit der Praxis und der Nachfolger zahlt den Kaufpreis in das Betriebsvermögen ein). Damit wird steuerlich das gleiche Ergebnis erzielt, als hätte der Nachfolger seinen Anteil unmittelbar von dem Verstorbenen erhalten. 

5 Neuregelungen der Umsatzsteuerbefreiungen zum 1.1.09

5.1 Ambulante Heilbehandlungsleistungen (§ 4 Nr. 14a UStG) 

Bei der Definition der begünstigten Heilbehandlungsleistungen wird die Terminologie der Mehrwertsteuer-Systemrichtlinie übernommen. Der Katalog begünstigter Heil- und Hilfsberufler sowie die ähnlichen heilberuflichen Tätigkeiten wurden mit geringfügigen Änderungen übernommen. Auch Leistungen der hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b SGB V) sowie der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung (§ 73c SGB V) sind umsatzsteuerbefreit. 

 

5.2 Stationäre Heilbehandlungsleistungen (§ 4 Nr. 14b UStG) 

Hier bleibt genau zu beobachten, wie sich die Änderung in der Definition der eng verbundenen Umsätze auf die Beurteilung der Umsatzsteuerbefreiung (z.B. der entgeltlichen Raum- und Geräteüberlassung eines Krankenhauses an einen niedergelassenen Arzt) auswirken wird. Während die alte Gesetzesfassung lediglich einen (globalen) Bezug „zum Betrieb der fraglichen Einrichtung“ forderte, heißt es nun „...mit Krankenhausbehandlung und ärztlicher Heilbehandlung einschließlich Diagnostik, Befunderhebung“ eng verbundene Umsätze. 

 

5.3 Integrierte Versorgung (§ 4 Nr. 14c UStG) 

Aus dem Gesetz geht nicht klar hervor, ob ab dem 1.1.09 auch die in den Fallpauschalen enthaltenen Vergütungsanteile für Arzneien und Hilfsmittel umsatzsteuerfrei belassen werden sollen. Der auf die Arznei- und Hilfsmittel entfallende Vergütungsanteil dürfte nur dann umsatzsteuerfrei sein, wenn die fraglichen Mittel untrennbarer Bestandteil oder notwendige Vorbereitung der Behandlung darstellen (z.B. Impfstoffe bei der Impfleistung). 

 

5.4 Praxis-, Apparate- und Laborgemeinschaften (§ 4 Nr. 14 d UStG) 

Zwei Änderungen sind zu beachten: zum einen der erweiterte Anwendungsbereich (z.B. auf Krankenhäuser; bereits gelebte Verwaltungspraxis) und zum anderen die Einschränkung, dass die Gemeinschaften von ihren Mitgliedern nur die genaue Erstattung des jeweiligen Anteils an den gemeinsamen Kosten fordern dürfen. Die genaue Erstattung meint, dass eine echte Kostenumlage ohne Gewinnerzielungsabsicht zugrunde zu legen ist, und der jeweilige Anteil an den Kosten dann vorliegt, wenn sich die Mitglieder bei dieser Kostenverteilung an einer ihres Erachtens fairen Aufteilung der im gemeinsamen Interesse anfallenden Kosten orientieren (pauschalierende Verteilungsschlüssel sind erlaubt). Leistungen, die nicht gegenüber Patienten erbracht werden (z.B. Buchhaltung, Rechtsberatung) sind nicht steuerbefreit (s. auch PFB 09, 61). 

 

Die Referenten

Dipl. Wirtschaftsing. Oliver Frielingsdorf, Stephan Kock, StB Dr. Rolf Michels, Dr. Karl-Heinz Möller, RA StB Berthold Musselmann, RA Peter Peikert, Dipl.-Finw. Jürgen Serafini, RA StB Krischan Treyde. 

 

Das umfassende Skript kann im E-Shop des IWW (www.iww.de/e-shop) bezogen werden. 

 

Quelle: Ausgabe 05 / 2009 | Seite 138 | ID 126334