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06.05.2008 | IWW-Kongress

Trends und Strategien in der Ärzteberatung

von Dipl. Volksw. Katja Nies, Köln

In diesem Jahr fand der 2. IWW-Kongress zur Ärzteberatung in Düsseldorf statt. Der Schwerpunkt lag auf den sich rasant wandelnden Rahmenbedingungen für die ärztliche Berufsausübung. Die rund 170 Teilnehmer erfuhren, wie sie den Heilberufler als Mandanten bei strategischen Entscheidungen unterstützen und rechtliche sowie steuerliche Schwierigkeiten meistern können. Der Beitrag geht auf die wesentlichen Brennpunkte ein. 

1. Neueste Entwicklungen im Vertragsarztrecht

Als Quintessenz ist für die Beratungspraxis festzuhalten, dass es nicht nur zwingend die von Bundesland zu Bundesland unterschiedlichen Heilberufe- und Kammergesetze zu beachten gilt, sondern dass auch die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und die dortigen Zulassungsgremien Vorschriften zum Teil unterschiedlich auslegen und es darüber hinaus zu den gesetzlichen Neuregelungen weitestgehend noch keine Rspr. gibt. Im konkreten Beratungsfall sollte man daher immer Kontakt zu der zuständigen KV aufnehmen und deren Verwaltungspraxis in Erfahrung bringen! 

 

Zu den verschiedenen Gestaltungsmöglichkeiten nach dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG), einschließlich der mantelvertraglichen Regelungen, seien hier exemplarisch zwei Punkte herausgegriffen: 

 

  • Bei der Anstellung von Ärzten ist nach § 14 Abs. 1a Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) auf die persönliche Leitung des anstellenden Arztes zu achten. Diese wird vermutet, wenn der Vertragsarzt nicht mehr als drei Ärzte in Vollzeittätigkeit anstellt. Bei Methodenfächern (z.B. Radiologie, Pathologie) dürfen es vier vollzeitbeschäftigte Ärzte sein.

 

  • Bisher wurde noch kein einziger Fall einer Teilzulassung nach § 19a Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) bekannt. Dies liegt eindeutig daran, dass nahezu alle kassenärztlichen Vereinigungen (KV) die Auffassung vertreten, dass die zweite Hälfte des Versorgungsauftrages, auf die verzichtet wurde, untergeht und eben nicht durch einen anzustellenden Arzt oder einen weiteren Vertragsarzt nachbesetzt werden kann. Diese Auffassung wird sich wohl erst dann ändern, wenn entsprechende höchstrichterliche Entscheidungen vorliegen.

 

Bereits im Februar hat das BSG zu mehreren Verträgen der integrierten Versorgung (IV) in Entscheidungen Stellung bezogen. Unter anderem hat das BSG entschieden, dass der BEK-Vertrag mit 44.000 Ärzten und zwei Millionen Versicherten zwar ein wirksamer Vertrag, aber eben kein IV-Vertrag ist (z.B. 6.2.08, B 6 KA 27/07 R zum Barmer Hausarztvertrag). Danach dürfte der Anwendungsbereich der IV-Verträge erheblich zurückgehen. 

 

Zudem werden sich auf mittel- bis langfristige Sicht, bedingt durch die Einführung der Selektivverträge (§ 73b, § 73c SGB V) im seit 1.4.07 gültigen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) das Kollektiv- und Selektivvertragssystem zum Teil konkurrierend gegenüberstehen. Nach Prognosen der KV könnten bis zu 10 v.H. der bisherigen Kollektivvertragsversorgung an Selektivverträge übergehen. In der anwaltlichen Beratung werden deshalb in Zukunft wahrscheinlich auch das Kartell- und Vergaberecht verstärkt eine Rolle spielen. (Referent: RA Peter Peikert) 

2. Lösungen für die Vertragsgestaltung

2.1 Ärztekooperationen

Folgende Aspekte seien in diesem Zusammenhang erwähnt: 

 

  • Zur Kennenlernphase bzw. zum Hinauskündigungsrecht hat der BGH seine Laborarzt-Entscheidung vom 8.3.04 (II ZR 165/02) im letzten Jahr dahingehend präzisiert, dass die Dauer der Kennenlern- und Erprobungsphase, in der der neu hinzukommende Gesellschafter ohne wichtigen Grund von den Altgesellschaftern einer BAG ausgeschlossen werden kann, auf drei Jahre beschränkt wird (BGH 7.5.07, II ZR 281/05, GesR 07, 365).

 

  • Der problematische Sachverhalt der Beitrittshaftung bleibt außen vor, wenn die Gesellschaft erst gegründet wird, z.B. wenn ein Arzt in die Einzelpraxis eines Kollegen als Gesellschafter eintritt (BGH 22.1.04, IX ZR 65/01, NJW 04, 836) oder mehrere Ärzte eine (neue) Gemeinschaftspraxis gründen (LG Berlin 7.6.07, 37 O 13/07, GesR 07, 514).

 

  • Einer der schwierigsten Aspekte der Vertragsgestaltung ist neben der Vermögensbeteiligung die Ergebnisverteilung. Wenn neben oder anstelle einer Ergebnisverteilung nach Köpfen oder prozentualen Verteilungsschlüsseln noch weitere (meist leistungsbezogene) Faktoren hinzukommen (z.B. zeitlicher Einsatz, besondere Qualifikationen), sollte man eine der „zehn goldenen Regeln der Vertragsgestaltung“ beherzigen und Beispielsrechnungen vornehmen, um die finanziellen Konsequenzen der verschiedenen Gestaltungen wirklich vor Augen zu haben.

 

  • Bei der Ausgestaltung des Wettbewerbsverbots in sachlicher, zeitlicher und örtlicher Hinsicht sollte beachtet werden, dass nur ein übermäßiges Verbot in zeitlicher Hinsicht von der Rechtsprechung geltungserhaltend reduziert wird (BGH 18.7.05, II ZR 159/03, NJW 05, 3061). Ein übermäßiges Verbot in sachlicher oder räumlicher Hinsicht, führt zur Nichtigkeit des gesamten Wettbewerbsverbots!

 

  • Den Vorteilen einer Schiedsgerichtsklausel (Nichtöffentlichkeit, abschließende Entscheidung, Sachkunde, Beschleunigung, hohe Vergleichsquote) stehen die beiden gewichtigen Nachteile (so hohe Kosten wie ein Verfahren durch zwei Instanzen, beschränkte gerichtliche Korrekturmöglichkeit) gegenüber. (Referent: Dr. Karl-Heinz Möller)

 

2.2 Ärzte-GmbH

Nachdem die GmbH auf dem Gebiet der Heilkunde lange nicht gebräuchlich war, wurde auf dem 107. deutschen Ärztetag 2004 in Bremen in § 23a der Musterberufsordnung-Ärzte (MBO-Ä) eine Ärzte-GmbH vorgesehen, in der die Gesellschafter überwiegend Ärzte sind.  

 

Die rechtlichen Voraussetzungen für eine Ärzte-GmbH ergeben sich aus dem Berufsrecht, dem Vertragsarztrecht und vor allen Dingen aus dem GmbH-Recht. Im Hinblick auf das Berufsrecht muss festgehalten werden, dass der § 23a MBO-Ä nicht von allen Landesärztekammern in die Landessatzungen übernommen wurde. Gesellschafter einer Ärzte-GmbH dürfen nur Ärzte und die Angehörigen der kooperationsfähigen Berufe werden. Berufsfremde Dritte dürfen nicht am Gewinn der Gesellschaft beteiligt werden.  

 

Vertragsarztrechtlich bedeutsam ist die Abgrenzung der selbstständigen Berufsausübung von der nichtselbstständigen Berufsausübung (nach den Kriterien des § 2 Abs.2 Nr.1 UStG). Es ist zwingend darauf zu achten, dass der Vertragsarzt als geschäftsführender Gesellschafter seine Selbstständigkeit nicht verliert. Voraussichtlich wird im 3. Quartal 2008 das MoMiG (Gesetz zur Modernisierung des GmbH-Rechts und zur Bekämpfung von Missbräuchen) in Kraft treten. Die dort geschaffenen Vereinfachungen und Erleichterungen (z.B. bei der Gründung, der Kapitalaufbringung, bei der Beurkundung usw.) dürften nur bei unkomplizierten Standardfällen mit maximal drei Gesellschaftern in Betracht kommen. Die Gründung einer Ärzte-GmbH mithilfe der dann zur Verfügung stehenden Mustersatzung dürfte nur in den seltensten Fällen zur Anwendung kommen.  

 

Die Ärzte-GmbH spielt zurzeit keine Rolle und wird auch in Zukunft sowohl im Hinblick auf die Nachfolgeplanung als auch im Hinblick auf die Bildung größerer Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) nicht das Mittel der ersten Wahl sein. (Referent: RA Bernhard Mecklenborg) 

 

2.3 Praxisnachfolge

Die Zuhörer wurden in der Veranstaltung über verschiedene Arten der Nachfolge in Arztpraxen und deren jeweilige Konsequenzen informiert. Dabei standen Fragen i.V. mit dem Statuswechsel im Vordergrund (z.B. „Wo bleibt die Vertragsarztzulassung?“, „Können Rechtsbehelfe eingelegt werden?“ oder „Kann ein einmal erfolgter Statuswechsel wieder rückgängig gemacht werden?“). Im Skript zum Kongress sind darüber hinaus zwei Musterverträge nebst Erläuterungen abgedruckt (Vertrag zur Gründung einer Job-Sharing-BAG und zur Übernahme einer Einzelpraxis; Vertrag über die Übernahme eines Anteils an einer BAG).  

 

Zumindest bei der Übernahme einer freiberuflichen Praxis nebst Zulassung durch ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ; möglich seit 1.1.04, § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V) oder durch eine BAG (möglich seit 1.1.07, § 103 Abs. 4b SGB V) findet ein unumkehrbarer Statuswechsel durch Verzicht statt: Dem Vorteil einer sicheren Nachfolge durch einen angestellten Arzt steht gegenüber, dass diese Arztstelle auch in Zukunft eine Arztstelle mit angestelltem Arzt bleiben wird!  

 

Bei der Gestaltung der einzelnen zivil- und gesellschafsrechtlichen Vertragsklauseln müssen nicht nur die jeweiligen Bestimmungen im Vertrags- und Berufsrecht, sondern vor allen Dingen auch die steuerrechtlichen Konsequenzen mitbedacht werden. Beispielhaft sei hier die weitere Mitarbeit des abgebenden Arztes in der Praxis des Erwerbers zitiert: Laut BFH (BStBl II 94, 925) ist diese Tätigkeit dann steuerunschädlich, wenn eine definitive Übertragung des Patientenstammes auf den Erwerber erfolgt ist, der Erwerber die Patienten auf eigene Rechnung betreut, der Erwerber nur den Honoraranspruch gegenüber den Patienten hat und der Abgeber kein unternehmerisches Risiko mehr trägt. (Referent: RA Dr. Lars Lindenau) 

3. Steuerliche Brennpunkte

Dem niedergelassenen Arzt können aus drei Bereichen gewerbesteuerliche Risiken entstehen: aus der Tätigkeit, aus der Anstellung und/oder aus der Kooperation.  

 

Nicht unproblematisch sind z.B. die Fallpauschalen bei der Integrierten Versorgung (IV), die gleichzeitig die medizinische Betreuung (§ 18 EStG) und die Abgabe von Arzneien und Hilfsmitteln (§ 15 EStG) abdecken. Bei Überschreitung der Geringfügigkeitsgrenze (1,25 v.H.) würde es hier laut Grundaussage des BMF vom 1.6.06 (DStR 06, 1891) zu einer Infizierung der gesamten Tätigkeit der Gemeinschaftspraxis kommen. Eine Ausnahme von der Gewerblichkeit ergibt sich aber, wenn die Abgabe von Arzneien und Hilfsmitteln als Bestandteil der ärztlichen Gesamtleistung gesehen werden muss, da diese ohne die Medikamente oder Hilfsmittel gar nicht möglich wäre, z.B. Beschaffung und danach Implantation von Kniegelenkprothesen (DB 06, 2661; DB 07, 1055).  

 

Neben Tipps zur gestaltenden Beratung zum Thema IV-Verträge, gab es auch einen Hinweis zur „rettenden“ Beratung: Es ist zu prüfen, ob die Abgabe der Hilfsmittel eventuell zu Selbstkosten erfolgte, sodass erst gar nicht die Absicht bestanden hat, Gewinne zu erzielen. Damit würden auch keine gewerblichen Einkünfte vorliegen. 

 

Bei dem Thema Umsatzsteuerpflicht bestimmter Leistungen wurden als Beispiele kosmetische Behandlungen von Schönheitschirurgen oder Zahnärzten (Umsatzsteuerpflicht, falls ohne medizinische Indikation), Leistungen von Heilpädagogen, aber auch kontrazeptive Maßnahmen und IGeL-Leistungen angeführt. Da im Zweifel eine Leistung umsatzsteuerpflichtig ist, sollte der Arzt in Zusammenarbeit bzw. nach Rücksprache mit dem Steuerberater dezidierte Aufzeichnungen führen, um dem Finanzamt gegenüber die notwendigen Nachweise (für eine u.U. mögliche Umsatzsteuerbefreiung) führen zu können (BFH, BFH/NV 06, 1168).  

 

Hier befindet sich der Arzt jedoch im Spannungsfeld zwischen ärztlicher Schweigepflicht und steuerlicher Nachweispflicht – gegebenenfalls muss er sich die Einverständniserklärung der Patienten geben lassen.  

 

Bei möglicherweise umsatzsteuerpflichtigen Leistungen in Kooperationen wurde u.a. kurz der Fall besprochen, dass ein Schönheitschirurg, der eine Apparategemeinschaft nutzt, nicht nur umsatzsteuerfreie (medizinisch indizierte) Leistungen (§ 4 Nr.14 S. 1 UStG) erbringt, sondern auch umsatzsteuerpflichtige Leistungen. Die Kostenumlage, die er jährlich an die OP-Gemeinschaft bezahlen muss, ist nun in dem gleichen Verhältnis umsatzsteuerfrei (§ 4 Nr. 14 S. 2 UStG) bzw. umsatzsteuerpflichtig, wie sich die Leistungen des Schönheitschirurgen zueinander verhalten. (Referent: StB Dr. Rolf Michels) 

4. Umgestaltung des vertragsärztlichen Vergütungssystems

Ohne im Einzelnen auf den Aufbau des zurzeit geltenden bzw. des in Zukunft geltenden einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) eingehen zu wollen, können doch folgende wichtige Punkte festgehalten werden: 

 

  • Ab 2009 wird es bundesweit einen einheitlichen Punktwert und nur noch fallzahlabhängige Budgets geben (wie heute z.B. schon bei den KV Westfalen-Lippe, Hessen, Niedersachsen). Die Ärzte sollten also möglichst viele Fälle vorweisen können, um ein dementsprechendes Budget zugewiesen zu bekommen.

 

  • Laut Aussagen des Bundesgesundheitsministeriums sollen etwa zwei bis drei Milliarden (ca. 10 v.H.) mehr in das System fließen. Je Arzt sind das durchschnittlich 15.000 bis 20.000 EUR mehr.

 

  • Durch die Einführung des Gesundheitsfonds und die damit bedingte andere Abrechnung mit den Krankenkassen wird es einen Honorarfluss von Süd nach Nord und von West nach Ost geben.

 

  • Darüber hinaus wird auch ein Honorarfluss zwischen den einzelnen Fachgruppen zu verzeichnen sein.

 

Führt man sich auf der einen Seite die Altersstruktur der zurzeit praktizierenden Vertragsärzte vor Augen (2005 waren 17,5 v.H. der Ärzte 60 Jahre und älter) und auf der anderen Seite die immer weniger werdenden Absolventen des Faches Medizin, die sich auch wirklich in eigener Praxis niederlassen wollen, so kann man verstehen, dass das VÄndG (1.1.07) mit seinen vielfältigen Möglichkeiten (u.a. die Öffnung der Kliniken für den ambulanten Bereich) auch unter dem Aspekt der Abwehr von Unterversorgung auf den Weg gebracht wurde.  

 

So wichtig es auch sein mag, für die Zukunft gerüstet zu sein und sich durch Wachstum eine gute Position auf dem Markt zu sichern, so muss man doch die verschiedenen Alternativen mit betriebswirtschaftlichem Know-How und vor allen Dingen unter Beachtung der jeweils geltenden Budgetrestriktionen durchrechnen, wie anhand einiger Beispiele anschaulich dokumentiert wurde. (Referent: Dipl. Wirtschaftsing. Oliver Frielingsdorf) 

 

5. Beratung von ärztlichen Existenzgründern

Gerade bei einer vorausschauenden Beratung müssen sich alle Beteiligten (Arzt, Bank, Steuerberater, Rechtsanwalt, Praxisberater bzw. Sachverständige), an einen Tisch setzen, um eine maßgeschneiderte Lösung zu erarbeiten, die dann möglichst ohne Reibungsverluste umgesetzt werden kann.  

 

Bei der Finanzierung von Praxisgründungen wurde im Rahmen der KfW Förderprogramme z.B. das KfW Unternehmerkapital (ERP-Kapital für Gründung) positiv herausgestellt. Hierbei handelt es sich um ein Nachrangdarlehen, das nach sieben tilgungsfreien Jahren acht Jahre lang getilgt wird, interessante Zinskonditionen bietet, keine zusätzlichen Sicherheiten verlangt und das vorhandene Eigenkapital bis zu 40 v.H. der Kreditsumme aufstockt. Im Zusammenhang mit Praxisübernahmen sollte, wenn der Kaufpreis für die zu übernehmende Praxis bekannt ist, eine Finanzierbarkeitsrechnung durchgeführt werden: Als Faustregel gilt, dass der Kaufpreis in höchstens zehn Jahren zurückbezahlt sein sollte! 

 

Neben dem Hinweis auf die aktuelle Rspr. des BFH (14.11.07, XI R 32/06, BFH/NV 08, 385) zur Einbringungsbilanz (z.B. bei Eintritt in eine Gemeinschaftspraxis) wurde auch auf die Änderungen durch die Unternehmenssteuerreform 2008 hingewiesen. (Referent: StB Thomas Ketteler-Eising) 

6. Qualitätsmanagement - unternehmerische Herausforderung

Über die sonst bei den Beratern wohlbekannten Regelwerke hinaus (VÄndG, GKV-WSG, usw.) gibt es vielfältige Gesetze und Vorschriften, die die Ärzteschaft bei ihrer täglichen Arbeit beachten muss, z.B.:  

 

  • das Medizinproduktegesetz mit der Medizingeräteverordnung,
  • das Arbeitsschutzgesetz,
  • die Gefahrstoff- und die Biostoffverordnung,
  • das Strahlenschutzgesetz,
  • das Infektionsschutzgesetz,
  • die Richtlinien des Robert-Koch-Instituts.

 

Ferner besteht die Forderung, bis 2009 eines der unterschiedlichen, aufwendigen Qualitätsmanagementsysteme einzuführen (z.B. QM-System nach ISO, Total Quality Management-Modell oder European Foundation Quality Management-Modell). 

 

Führt man sich die aktuelle IDZ-Studie 2/08 vor Augen, aus der hervorgeht, dass in einer Zahnarztpraxis allein die durch Hygienevorschriften und Hygienemaßnahmen induzierten Kosten ca. 23 v.H. der Praxisgesamtkosten ausmachen, wird deutlich, dass nicht nur von den verschiedenen Gesetzen, die im Rahmen der Gesundheitsreformen erlassen wurden, sondern auch von den verschiedenen Regelwerken zur Qualitätssicherung ein immer stärkerer wirtschaftlicher Druck weg von der Einzelpraxis hin zu BAG entsteht. (Referent: Prof. Dr. Hans-Peter Jöhren) 

Quelle: Ausgabe 05 / 2008 | Seite 120 | ID 119145