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01.05.2007 | IWW-Kongress „Praxis Ärzteberatung“

Der Gesundheitsmarkt bleibt für Berater ein Wachstumsmarkt

von Dipl.-Volksw. Katja Nies, Köln

Am 9.3.07 fand der IWW-Kongress zum Thema „Praxis Ärzteberatung“ statt. Prof. Dr. Günter Neubauer, der die Veranstaltung souverän moderierte, eröffnete den Kongress mit einem Ausblick zur Entwicklung des Gesundheitsmarktes. Obwohl dieser aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung und der medizinischen Innovationen alle Merkmale eines Wachstumsmarktes trägt, kommen diese positiven Impulse beim einzelnen Arzt nicht an. Die Diskrepanz lässt sich durch erhebliche Probleme auf der Finanzierungsseite erklären, die sich in Zukunft noch verstärken werden. Denn bei einem gleichzeitigen Bevölkerungsrückgang wird die Gruppe der über 60-Jährigen immer größer – also eine Gruppe, die Leistungen in Anspruch nimmt, aber nicht mehr selbst finanziert. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Brutto-Inlandsprodukt wird von 10,9 v.H. im Jahr 2001 auf voraussichtlich 35,3 v.H. im Jahr 2040 ansteigen. Um dies zu finanzieren, werden weitere Umstrukturierungen in Form von Gesundheitsreformen unumgänglich sein. 

 

1. Basics und aktuelle Reformen im Gesundheitsrecht

Der Anknüpfungspunkt „Gesundheitsreformen“ führte nahtlos zum nächsten Vortrag von RA Peter Peikert, der aufgrund der vorgegebenen Redezeit nur Auszüge seiner im Tagungsband veröffentlichten, ausführlichen Unterlagen vortrug. Dabei ging er anschaulich auf die wesentlichen Änderungen bzw. Fragestellungen ein, die sich durch die aktuellen Gesetzesänderungen ergeben haben. 

 

So hat das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) u.a. folgende Auswirkungen auf das neue vertragsärztliche Vergütungssystem, das ab dem 1.1.09 in Kraft treten soll: Der Grundsatz der Beitragsstabilität für die Gesamtvergütungsverhandlungen wird aufgehoben. Damit soll das Morbiditätsrisiko, das zum Zeitpunkt noch hauptsächlich bei den Ärzten liegt, in den Folgejahren zumindest teilweise auf die Krankenkassen zurückverlagert werden. Es wird eine „Euro-Gebührenordnung“ eingeführt, die den bisherigen EBM ablöst, der auf schwankenden Punktwerten basiert. Zur Kosten- und Mengensteuerung sowie zum Abbau von Unter- und Überversorgung werden verschiedene Anreizmechanismen in der Gebührenordnung eingeführt. Für besonders qualifizierte Leistungen soll es Honorarzuschläge geben. 

 

Im Zusammenhang mit der „Teilzulassung“, die es seit Inkrafttreten des § 19a Ärzte-ZV dem zugelassenen Vertragsarzt ermöglicht, seinen Versorgungsauftrag um die Hälfte zu reduzieren, ist im Gesetz nicht geregelt, was mit dem verbleibenden, hälftigen Versorgungsauftrag geschehen soll: Kann dieser zum Ruhen gebracht oder übertragen werden? Falls ja, erfolgt dies ohne Nachfolgeverfahren oder analog zu § 103 Abs. 4 SGB V? 

 

Im Gegensatz zum Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) bringt das GKV-WSG hinsichtlich der gesetzlich verankerten Versorgungsformen sowohl mit der „Hausarztzentrierten Versorgung“ (§ 73b SGB V n.F.) als auch mit der „Besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung“ (§ 73c SGB V n.F.) zwei Neuerungen. Dabei ist der Abschluss von Verträgen im Zusammenhang mit der Hausarztzentrierten Versorgung für die Krankenkassen verpflichtend. Beide Versorgungsformen sollen den Versorgungswettbewerb fördern und letztlich durch das Herausbrechen von Umsatzanteilen an der Gesamtvergütung die Position der ärztlichen Selbstverwaltung schwächen. 

 

Abschließend wurde noch auf die Einführung der Vorschrift des § 77a SGB V n.F. hingewiesen, die es sowohl den Kassenärztlichen Vereinigungen als auch der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ermöglicht, künftig Dienstleistungsgesellschaften zu gründen. Hier kommen vor allem Dienstleistungen für die Beratung in Fragen der Datenverarbeitung sowie in wirtschaftlichen Fragen, die Vertragsärzte betreffen, in Betracht oder auch einfach nur die Übernahme von Verwaltungsaufgaben für Praxisnetze. 

 

2. Ärztliche Kooperationen auf dem Prüfstand

Aktuelle Änderungen im Gesundheitsrecht durch das VÄndG zum 1.1.07 waren Schwerpunkt des Vortrags von RA Lars Lindenau. Mit dem VÄndG flexibilisiert der Gesetzgeber die ärztliche Tätigkeit und die ärztlichen Kooperationsformen und relativiert damit die Vorteile eines MVZ gegenüber einer Gemeinschaftspraxis. Wie beim MVZ kann der Vertragsarzt nun seine Zulassung in ein Angestelltenverhältnis „umwandeln“. Auch können niedergelassene Vertragsärzte künftig grundsätzlich zahlenmäßig (unbegrenzt) Ärzte anstellen. Jedoch müssen auch hier eine Reihe weiterer Vorschriften beachtet werden. So können z.B. im gesperrten Planungsbereich im Gegensatz zum offenen nur fachgebietsidentische Ärzte eingestellt werden. Zudem muss eine Leistungsbeschränkung des Vertragsarztes beachtet werden (§§ 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 5, 95 Abs. 9 S. 2 SGB V). Die „unbegrenzte“ Anzahl anzustellender Ärzte wird aller Voraussicht nach auf drei Ärzte begrenzt werden (siehe insoweit Entwurf des Bundesmantelvertrages). 

 

Entscheidet sich ein Arzt für die Zusammenarbeit mit einem Kollegen, so verwendet der Gesetzgeber nun den Begriff der „Berufsausübungsgemeinschaft“ (BAG). Hierbei wird zwischen einer örtlichen BAG (gemeinsamer Vertragsarztsitz) und einer überörtlichen BAG (unterschiedliche Vertragsarztsitze) unterschieden (§ 24 Ärzte-ZV). Auch eine gemeinsame Teilberufsausübungsgemeinschaft zur Übernahme spezifischer Leistungen ist möglich (§ 33 Abs. 2 S. 3 Ärzte-ZV). Hierbei ist aber zu beachten, dass weiterhin das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt gilt (§ 31 MBO-Ä). Ferner wurde darauf hingewiesen, dass künftig genau darauf zu achten ist, ob es sich bei den Ärzten um Partner oder um Angestellte handelt – u.a. wegen der nicht unerheblichen steuerrechtlichen Auswirkungen. 

 

3. Aktuelle steuerliche Brennpunkte bei Ärzten

Trotz der umfassenden Liberalisierungen der letzten Jahre und des damit einhergehenden erhöhten Beratungsbedarfs, erinnerte RA/StB Felix Martin in seinem Vortrag daran, das Tagesgeschäft einer Steuerberaterpraxis nicht aus den Augen zu verlieren, da hier die Mandanten durch eine handwerklich solide Beratung viel Geld sparen können. Beispielhaft wurden hier die folgenden Themenbereiche erörtert: 

 

  • Wahl der Gewinnermittlungsart und Spezialprobleme bei der Ansparrücklage nach § 7g EStG im Rahmen der Steuerplanung einer Arztpraxis;
  • Praxisbeispiele zum Finanzierungsbedarf einer Einzelpraxis, insbesondere zum optimalen Einsatz von Eigen- und Fremdkapital sowie
  • Drohende Gewerbesteuerbelastung bei der Anstellung von Ärzten.

 

4. Podiumsdiskussion der Referenten unter Beteiligung des Plenums

Die Podiumsdiskussion wurde mit reger Anteilnahme geführt. So wurde u.a. die Frage erörtert, welche Auswirkungen der Wegfall der Zulassungsbeschränkungen für Zahnärzte ab dem 1.4.07 sowie der Bedarfsplanung für Ärzte in drei bis vier Jahren auf den „Praxiswert“ haben wird. Hier verwies der (öffentlich bestellte und vereidigte) Sachverständige Walter Isringhaus darauf, dass die Entwicklung der Praxiswerte auch in Zukunft differenziert zu betrachten sei. Dabei werde es weiterhin einen „Markt“ für Praxen geben, aber nicht alle Praxen werden veräußerbar sein. Zudem werde sich der Trend hin zu Kooperationen fortsetzen, der vermutlich einen sinkenden Wert für Einzelpraxen zu Folge haben wird. 

 

Des Weiteren wurde diskutiert, ob die GmbH unter Berücksichtigung der geänderten gesetzlichen Rahmenbedingungen und im Hinblick auf die ausstehende Unternehmenssteuerreform mit den niedrigeren Besteuerungssätzen (ca. 30 v.H.) die Rechtsform der Zukunft für ärztliche Kooperationen sei. Die Experten lehnten einhellig eine übergeordnete, zukünftige Rolle der Ärzte-GmbH ab. Denn die GbR sowie die Partnerschaftsgesellschaft erfreuen sich einer höheren Akzeptanz und auch sei der Arzt im allgemeinen mit der steuerlichen Problematik einer GmbH überfordert. 

 

5. Praktikerforen

Nach der Mittagspause konnten die Teilnehmer zwischen unterschiedlichen Praktikerforen auswählen: 

 

5.1 Praxisbewertung im Wandel (Forum 1)

Walter Isringhaus führte anhand einer KBV-Statistik vor Augen, dass in den nächsten fünf Jahren ca. 30.000 Vertragsärzte aus dem Berufsleben ausscheiden und nur ca. 20.000 nachfolgen werden. Damit werde es in den nächsten Jahren einen „Käufermarkt“ für Arztpraxen geben. 

 

Im Folgenden stellte er die Vor- und Nachteile dreier unterschiedlicher Bewertungsverfahren dar, die bei der Bewertung von Arzt- und Zahnarztpraxen herangezogen werden: Die Ärztekammermethode, die IBT („Indexierte Basis-Teilwert“)-Methode sowie die Modifizierte Ertragswertmethode, die derzeit von 8 der 14 öffentlich bestellten und vereidigten Sachverständigen für die Bewertung von Arzt- und Zahnarztpraxen angewandt wird. Dies erklärt sich daraus, dass sie wissenschaftlich fundiert ist und im Gegensatz zu vielen anderen Methoden zukunfts- und nicht rein vergangenheitsorientiert arbeitet. Auch hier bilden bereinigte Vergangenheitswerte die Basis, um zukunftsorientierte Überschüsse zu ermitteln und darauf fußend einen adäquaten Praxiswert zu berechnen.  

 

Abschließend wurde der Sonderfall der Praxisbewertung im Zugewinnausgleichsverfahren erläutert und in diesem Zusammenhang auf das aufsehenerregende Urteil des OLG Oldenburg (8.2.06, 4 UF 92/05, NJW 06, 2125) hingewiesen. Hier entschied das Gericht, dass ein Unterhaltsberechtigter nicht in zweifacher Weise am „Unternehmenswert“ des unterhaltspflichtigen Selbstständigen partizipieren kann – und zwar vorab im Zugewinnausgleich an den durch die künftigen Gewinnerwartungen geprägten Vermögenswert der Beteiligung und anschließend nochmals im Wege des Unterhalts aus dem laufenden Einkommen des Unterhaltspflichtigen. Damit sei entweder der Zugewinn aus dem Praxiswert oder die Unterhaltszahlungen aus dem Praxisgewinn zu berechnen, beides zusammen sei indes nicht möglich. 

 

5.2 Gestaltungen und Vertragsmuster im Vertragsarztrecht (Forum 2)

RA Peter Peikert arbeitete die Besonderheiten bei der vertraglichen Gestaltung im Rahmen der Praxisübernahme sowie der Gründung von Gemeinschafts- und Teilgemeinschaftspraxen heraus. Dabei wurden einzelne Punkte und Klauseln gesondert besprochen. Grundsätzlich ist hierbei zu differenzieren zwischen der zivilrechtlichen Gestaltung des Kaufvertrags und der öffentlich-rechtlichen Vergabe der Zulassung. Auch ist für die Vertragsgestaltung wieder klar zu unterscheiden, ob es sich um ein gesperrtes oder nicht gesperrtes Gebiet handelt. Im Folgenden wurde kurz das Ausschreibungsverfahren, das den KVen obliegt, sowie das Zulassungsverfahren vor den Zulassungsgremien besprochen. Da den Zulassungsausschüssen bei mehreren Bewerbern ein Beurteilungsspielraum zusteht, sollten in einem Kaufvertrag Rücktrittsrechte sowohl für den Abgeber als auch den Übernehmer vereinbart werden.  

 

Schließlich verwies der Referent noch darauf, dass die in früheren Jahren von den Zulassungsausschüssen als problematisch eingestuften „Null-Beteiligungsgesellschaften“ bei Gründung einer Gemeinschaftspraxis bzw. der Ausschluss von der Beteiligung am Gesellschaftsvermögen über einen Zeitraum von mehr als zwei bis drei Jahren nicht mehr so „kritisch gesehen“ wird. Zudem war die Teilgemeinschaftspraxis bisher und werde auch in Zukunft (bedingt durch das VÄndG sowie die entsprechenden Regelungen in § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV) nur von untergeordneter Bedeutung sein.  

 

5.3 Sanierungsleitfaden für die Arztpraxis (Forum 3)

Der Insolvenzverwalter Thomas Uppenbrink bedauerte zu Beginn seines Vortrags, dass die meisten Praxisinhaber zwar über eine hervorragende ärztliche Kompetenz verfügen, aber das Wissen um betriebswirtschaftliche Zusammenhänge oft nur rudimentär ausgeprägt sei. Umso mehr sei es die Aufgabe des fachkundigen Steuerberaters, eventuelle Schieflagen zu erkennen, auf sie aufmerksam zu machen und geeignete Maßnahmen zu ergreifen. Ein Sanierungskonzept sollte dabei folgende Punkte enthalten: 

  • Beschreibung der Praxis,
  • Krisen- und Ursachenanalyse der Praxis, insbesondere Herausarbeitung der Schwachstellen und Einschätzung des Insolvenzrisikos,
  • Entwicklung eines künftigen Leitbildes für die Praxis,
  • Sanierungsmaßnahmen und eine Planverprobungsrechnung und
  • Darstellung des Sanierungsprozesses durch Vorlage der Umsatz-, Ertrags- und Liquiditätsplanung, Planbilanzen und Finanzierbarkeit der Maßnahmen.

 

Bei frühzeitiger Krisenerkennung besteht die Möglichkeit einer außergerichtlichen Sanierung, die grundsätzlich vor der Eröffnung eines Insolvenz-verfahrens angestrebt werden sollte. Vorsicht ist aber insofern geboten, als beim Ausbleiben nachhaltiger zukünftiger Sanierungserfolge sich für den Schuldner und seinen Berater gegebenenfalls Schadenersatzpflichten ergeben können, die im Rahmen der Anfechtung des späteren Insolvenzverwalters u.U. gestellt werden. So z.B., wenn der Steuerberater nicht glaubwürdig versichern kann, dass eine Insolvenz nicht absehbar war, wenn seine eigenen Rechnungen vom Mandanten über einen längeren Zeitraum nicht mehr bezahlt wurden.  

 

5.4 Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) im Praxistest (Forum 4)

RA Dr. Joachim Kasper informierte zunächst darüber, dass es am 30.9.06 562 MVZ mit 1.365 angestellten Ärzten und 818 freiberuflich tätigen Vertragsärzten gab. Einer Analyse der KBV zufolge waren 59 v.H. der MVZs in reiner Trägerschaft von Vertragsärzten, 28 v.H. in reiner Trägerschaft von Krankenhäusern, 2 v.H. in gemeinsamer Trägerschaft von Vertragsärzten und Krankenhäusern und 11 v.H. in sonstiger Trägerschaft.  

 

Seit dem 1.1.07 wird die Gründung eines MVZs erleichtert, indem für das Merkmal der „fachübergreifenden Leistungserbringung“ bereits zwei verschiedene Schwerpunkte einer Facharztbezeichnung als ausreichend erachtet werden. Zudem wird über die Änderung des § 20 Ärzte-ZV die „Doppelbeschäftigung“ eines Vertragsarztes ermöglicht. Über § 1 Abs. 3 Ärzte-ZV gilt dies ebenfalls für Ärzte im MVZ. Damit kann ein Arzt als Angestellter gleichzeitig in einem Krankenhaus und in einem MVZ arbeiten. Hier ist jedoch weiterhin § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV zu beachten, der die Beschäftigung im Krankenhaus auf ein Drittel der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit beschränkt (laut Rechtsprechung des BSG auf 13 Stunden).  

 

Ein weiteres Thema war die Frage nach den verschiedenen Möglichkeiten, eine Apotheke sinnvoll in ein MVZ einzubinden. Aufgrund des „Fremdbesitzverbotes“ kann ein MVZ nicht selbst eine Apotheke betreiben. Allerdings besteht für eine Apotheke als zugelassener Leistungserbringer die Option, ein MVZ als Gründer mit aufzubauen. Hierbei müssen jedoch die strengen Vorgaben des ärztlichen Berufsrechts und des Apothekenrechts im Auge behalten werden. 

 

6. Fazit

Der Gesundheitsmarkt ist und bleibt ein Wachstumsmarkt. Insbesondere vor dem Hintergrund der in Zukunft wegfallenden Zulassungsbeschränkungen bleibt abzuwarten, welche der vielfältigen Versorgungsformen und Kooperationsmöglichkeiten betriebswirtschaftlich sinnvoll sind und sich demzufolge am „Markt“ durchsetzen können. 

Quelle: Ausgabe 05 / 2007 | Seite 113 | ID 115131