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26.08.2011 |Honorararzt

Die Risiken der Beschäftigung eines Honorararztes durch ein Krankenhaus

von RA Sören Kleinke, FA für MedR, Münster (www.kanzlei-am-aerztehaus.de)

Aus einer Positionsbestimmung der Bundesärztekammer (BÄK) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vom 1.4.11 geht hervor, dass die honorarärztliche Tätigkeit in Deutschland seit einigen Jahren deutlich zunimmt. Unterschiedlichen Einschätzungen zufolge erwägen oder praktizieren über 60 % der medizinischen Einrichtungen den Einsatz von Honorarärzten, obwohl der rechtliche Rahmen für den Einsatz von Honorarärzten infolge konträrer Rechtsprechung keineswegs gesichert ist. Der Beitrag beleuchtet dieses Risiko und gibt Handlungsempfehlungen. 

1. Begriffsbestimmungen

Zunächst jedoch ist es erforderlich, den Begriff Honorararzt näher zu bestimmen; denn eine rechtlich verbindliche Definition fehlt.  

 

1.1 Definition des Honorararztes

Verschiedenste Ausprägungen honorarärztlicher Tätigkeiten führen dazu, dass auch die Terminologie uneinheitlich ist. Neben dem Honorararzt ist auch vom Vertretungsarzt, systematischem Konsiliararzt oder unechtem Belegarzt die Rede. Unter all diesen Begriffen sind (Vertrags-)Ärzte zu verstehen, die auf Honorarbasis als freie Mitarbeiter in einem Krankenhaus (bzw. in einer medizinischen Einrichtung, z.B. einer Rehabilitationsklinik) für bestimmte Zeit ärztliche Tätigkeiten erbringen. Besonders hervorzuheben sind zwei Dinge: Bei einem Honorararzt wird das Honorar individuell vereinbart. Es unterscheidet sich dadurch vom Gehalt eines Angestellten. Ferner ist der Honorararzt nicht an Weisungen von (nicht-)ärztlichen Dritten gebunden. 

 

1.2 Abgrenzung vom angestellten Arzt

Allein die Bezeichnung Honorararzt gibt in rechtlicher Hinsicht keinen Aufschluss darüber, ob der Arzt tatsächlich als Honorararzt und damit als freier Mitarbeiter einzuordnen ist. Ein mit Honorararztvertrag überschriebener Vertrag sagt demnach nichts aus. Für die rechtliche Qualifizierung kommt es ausschließlich darauf an, wie der Arzt in den Krankenhausbetrieb eingebunden ist. Ob es sich um einen Honorararzt oder aber doch um einen angestellten Arzt handelt, ist vielmehr durch Rückgriff auf arbeitsrechtliche Grundsätze zur Abgrenzung freier Mitarbeiter von Arbeitnehmern zu entscheiden. Zu fragen ist hierbei insbesondere, ob der im Vertrag als Honorararzt bezeichnete Arzt feste Arbeitszeiten hat, Weisungen übergeordneter Ärzte oder der Krankenhausleitung unterliegt sowie den Umfang und die Art seiner Tätigkeit nicht eigenverantwortlich bestimmen kann. Soweit diese Gesichtspunkte vorliegen, spricht vieles für die Einordnung des Arztes als Arbeitnehmer. Dies hat zur Folge, dass die Beschäftigung sozialversicherungspflichtig ist, was unter Umständen auch zur nachträglichen Entrichtung der Beiträge für die bisherige Arbeitszeit führen kann.  

 

1.3 Abgrenzung vom Belegarzt

Abzugrenzen ist der Honorararzt insbesondere vom Belegarzt gemäß § 121 SGB V und vom Konsiliararzt. Der Belegarzt (auch im Falle des neu eingeführten § 121 Abs. 5 SGB V) muss in jedem Fall eine Belegarztberechtigung vorweisen, um belegärztlich tätig werden zu dürfen. Einer derartigen Berechtigung bedarf der Honorararzt nicht. Ein Konsiliararzt ist hingegen ein Arzt mit einer anderen Fachgebietsbezeichnung, der in einem konkreten Behandlungsfall während eines stationären Aufenthalts auf seinem Fachgebiet untersucht und Behandlungsvorschläge macht, weil die entsprechende Fachkompetenz nicht im Krankenhaus vorhanden ist. Daher ist das Wesen einer konsiliarärztlichen Tätigkeit eigentlich in der Erbringung diagnostischer Leistungen zu finden. Aus diesem Grunde ist die Bezeichnung eines Honorararztes als systematischer Konsiliararzt zutiefst irreführend.  

2. Gründe für die Zunahme von Honorararztverhältnissen

Gründe für den zunehmenden Einsatz von Honorarärzten in Deutschland gibt es viele. Hierzu zählen der demografische Wandel aber auch die stetigen Veränderungen unterliegende Erwartung einzelner Ärzte an die Berufsausübung. Einige Ärzte sehen in der Form der Berufsausübung als Honorararzt die Möglichkeit, mehr Berufsfreiheit zu gewinnen, Familie und Beruf besser vereinbaren zu können und besser zu verdienen. Durch die Änderung der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) ist es nunmehr nach § 20 Abs. 2 auch Vertragsärzten gestattet, an einem Krankenhaus neben ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit unter bestimmten Voraussetzungen zu arbeiten. Eine dieser Bedingungen ist die durch das BSG aufgestellte Arbeitshöchstgrenze im Krankenhaus von 13 Stunden wöchentlich bei gleichzeitig vollem Versorgungsauftrag des Arztes. Gerade diese Möglichkeit hat dazu beigetragen, dass nun auch Vertragsärzte neben ihrer Tätigkeit in freier Praxis nach neuen Betätigungsfeldern in Krankenhäusern suchen.  

 

In jüngerer Vergangenheit sind derartige Kooperationsmodelle jedoch gehäuft von der Rechtsprechung überprüft worden. Im Vordergrund dieser Überprüfungen standen erlös- und vergütungsrechtliche Fragen. Hierbei hat sich bedauerlicherweise eine uneinheitliche Rechtsprechung herausgebildet, auf die im Folgenden näher einzugehen ist.  

3. Risiken aus der konträren Rechtsprechung

Ausgangspunkt der rechtlichen Auseinandersetzung ist die Frage, ob die von einem Honorararzt erbrachten Leistungen als Krankenhausleistungen anzusehen sind.  

 

3.1 Die sozialgerichtliche Rechtsprechung

Das LSG Sachsen (20.4.08, L 1 KR 103/07) hat entschieden, dass die Hinzuziehung niedergelassener (externer) Ärzte zur Erfüllung eines Versorgungsauftrages des Krankenhauses unzulässig sei. Eine solche Hinzuziehung stelle im Ergebnis eine Umgehung des Belegarztsystems nach § 121 SGB V dar. Als Folge dieser Entscheidung müssten Krankenhäuser ihre Hauptleistungen, z.B. Operationen, durch eigenes Personal durchführen lassen.  

 

Kritiker dieser Entscheidung wenden ein, dass nach § 2 Abs. 2 Nr. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) allgemeine Krankenhausleistungen auch Leistungen Dritter sind, sofern sie vom Krankenhaus veranlasst wurden, mit anderen Worten, sich das Krankenhaus zur Erbringung seiner Leistungen auch externer Ärzte bedienen könne.  

 

Praxishinweis

Zwar wurde die Klage in der Revisionsinstanz vor dem BSG zurückgenommen, sodass das Urteil des LSG in juristischer Hinsicht als nicht mehr „existent“ anzusehen ist. Gleichwohl sollte das Urteil Beachtung finden, da die Krankenkassen daraufhin angekündigt haben, entsprechende Honorararztkooperationen vermehrt überprüfen zu wollen. 

 

In Anlehnung an das LSG Sachsen hat jüngst das SG Kassel (24.11.10, S 12 KR 166/10) die dortige Rechtsansicht bestätigt und betont, dass der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses unbegründet ist, sofern die zugrunde liegende operativ stationäre Leistung durch einen (externen) niedergelassenen Arzt erbracht wurde, ohne dass dieser im Krankenhaus angestellt ist. Durch diese Entscheidungen wird es Honorarärzten daher faktisch genommen, sogenannte Kernleistungen des Krankenhauses zu erbringen, da andernfalls keine Abrechnungsmöglichkeit des Krankenhauses besteht. Demnach können Honorarärzte lediglich Leistungen erbringen, die im Verhältnis zu der Hauptbehandlungsleistung ergänzende oder unterstützende Wirkung haben.  

 

3.2 Die verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung

Die verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung, die in erster Linie für Fragen der Krankenhausplanung zuständig ist, beurteilt die Situation völlig gegenläufig und legt § 2 Abs. 2 Nr. 2 KHEntgG weiter aus. Das VG Frankfurt (9.2.10, 5 K 1985/08) hat entschieden, dass alle Leistungen externer Ärzte grundsätzlich vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses mit umfasst sind und damit bei der Erlösverhandlungen Berücksichtigung finden müssen. Eine Ausnahme gilt nur dann, wenn durch die Hinzuziehung Dritter das Leistungsspektrum des Krankenhauses derart erweitert würde, dass dieses nicht mehr durch den für den Versorgungsauftrag maßgeblichen Feststellungsbescheid gedeckt ist. In Anlehnung an diese Entscheidung urteilte das VG Hannover (22.7.10, 7 A 3146/08) gleichlautend und führte aus, dass die durch einen niedergelassenen Arzt erbrachten Leistungen im Erlösbudget des Krankernhauses berücksichtigt werden müssen, sofern die Leistungen vom Versorgungsauftrag umfasst sind. 

 

3.3 Zwischenfazit

Die vorstehende Rechtsprechung verdeutlicht, dass zwischen den Sozialgerichten und den Verwaltungsgerichten unterschiedliche Auffassungen bezüglich der Frage herrschen, ob jedwede Leistungen externer Ärzte als Krankenhausleistung angesehen werden können oder aber Kernleistungen zwingend dem angestellten Krankenhauspersonal vorbehalten bleiben müssen. Besonders spannend ist in diesem Zusammenhang die jüngste Entscheidung des BSG (23.3.11, B 6 KA 11/10 R). Dort musste das BSG über die Frage urteilen, ob Verstöße eines Krankenhauses gegen die normativen Vorgaben für ambulante Operationen Schadensersatzansprüche konkurrierender Vertragsärzte auslösen können. Dabei ging das Gericht in diesem Zusammenhang auch darauf ein, dass es nach den Regelungen des § 115b SGB V und des AOP-Vertrags keine Rechtsgrundlage dafür gebe, dass Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses ambulante Operationen durchführen dürften. Vielmehr seien nur ambulante Operationen durch Operateure des Krankenhauses oder durch Belegärzte vorgesehen. Ob die Ausführungen des Gerichts auf die vorliegende Problematik der Honorarärzte reflektiert werden können, bleibt einer eingehenden Lektüre der Urteilsgründe vorbehalten.  

4. Konsequenzen für den selbstständigen Honorararzt

Die Entwicklung der Frage der Zulässigkeit honorarärztlicher Tätigkeit in Form der freien Mitarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern bleibt mit Spannung zu beobachten. Auch wenn derartige Kooperationsmodelle im Hinblick auf den demografischen Wandel, die individuellen Belange einzelner Ärzte und die Möglichkeit des Krankenhausträgers, Sozialversicherungsbeiträge zu sparen, sicherlich reizvoll erscheinen, empfiehlt es sich bis zu einer abschließenden Klärung nach Möglichkeit den rechtssichersten Weg zu wählen. Dies dürfte unter Einbeziehung etwaiger Nachteile, allen voran die Pflicht zur Entrichtung von Sozialversicherungsbeiträgen, in den meisten Fällen eine arbeitsvertragliche Einbindung des Arztes in das Krankenhaus bedeuten. 

 

Nur durch die arbeitsrechtliche Einbindung kann sichergestellt werden, dass das Krankenhaus die durch den (Honorar-)Arzt erbrachten Leistungen gegenüber den Krankenkassen abrechnen kann. Ferner scheidet dadurch die Gefahr aus, dass das Krankenhaus nach § 28p SGB IV dazu angehalten werden kann, Sozialversicherungsbeiträge rückwirkend abzuführen. Im Regelfall können diese Beiträge bis zu vier Jahre, es sei denn es liegt vorsätzliches Verhalten vor, eingefordert werden. In diesem Fall besteht seitens des Krankenhauses die Möglichkeit, im Innenverhältnis zum (Honorar-)Arzt den Arbeitnehmeranteil von diesem einzufordern. Da dieser Anspruch jedoch nach § 28g SGB IV lediglich beschränkt auf die nächsten drei Monatsgehälter eingefordert werden kann, ist die Gefahr für den Arzt auf den ersten Blick geringer. Jedoch können sich auch für den (Honorar-)Arzt massive Probleme, z.B. im Falle der Leistungsstörung ergeben. Man denke nur daran, dass das Krankenhaus aus welchen Gründen auch immer das Honorar nicht zahlt. In diesen Fällen fangen die Probleme bereits bei der Frage der Zuständigkeit der ordentlichen Gerichte oder aber der Arbeitsgerichte an. 

 

Um all diesen Unwägbarkeiten zu begegnen und diese möglichst zu vermeiden, gewährleistet ein Anstellungsverhältnis die größtmögliche rechtliche Sicherheit sowohl für den Krankenhausträger als auch den (Honorar-)Arzt. Sofern jedoch zwingend Kooperationsmodelle außerhalb eines Anstellungsverhältnisses realisiert werden sollen, ist es dringend anzuraten, derartige Modelle unter Hinzuziehung rechtskundiger Beratung sorgfältig zu konzipieren, da der rechtliche Rahmen sehr eng gestrickt ist.  

 

Quelle: Ausgabe 09 / 2011 | Seite 252 | ID 148062