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01.11.2006 | Der praktische Fall

Zur strafrechtlichen Bewertung von manipulierten Abrechnungen

von RAin Ulrike Müller, Nürnberg

Das Gesundheitswesen ist von ethischen Grundsätzen geprägt. Dennoch führt das Gewinnstreben der an diesem System beteiligten Personen dazu, dass verstärkt gegen Ärzte und in umfangreichem Ausmaß Ermittlungsverfahren aufgrund betrügerischer Abrechnungsmodalitäten eingeleitet werden. In Zukunft wird die Ermittlungsintensität der Strafverfolgungsbehörden wegen der verschärften Kontrollmechanismen der Krankenkassen bzw. der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) stetig ansteigen. Dieser Beitrag stellt anhand von Beispielen die strafrechtliche Bewertung von Abrechnungsmanipulationen durch Ärzte dar. 

1. Strafrechtliche Einordnung

In den folgend aufgeführten Fällen der Abrechnungsmanipulation spiegelt der Arzt gegenüber der Krankenkasse bzw. der KV und/oder dem Patienten vor, dass er die abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht habe. Einen Anspruch auf Bezahlung der Leistungen steht dem Arzt aber nur zu, wenn die abgerechneten Leistungsziffern in vollem Umfang von ihm auch erbracht wurden. Ist dies nicht der Fall, steht der Vorwurf der Erfüllung des objektiven Tatbestandes des Betrugs (§ 263 StGB) unweigerlich im Raum. Im Rahmen der subjektiven Seite der Tatbestandserfüllung, dem Vorsatz, sind die Fälle der bewussten Falschabrechnung und jene, bei denen es allein um die Auslegung der Leistungsziffern geht, zu unterscheiden. 

 

Hinweis: Übergeht der Arzt die Abrechnungshinweise der Krankenkassen bzw. KV, können die Ermittlungsbehörden dem Arzt leichter sein vorsätzliches Handeln nachweisen. Auch liegt in wiederkehrenden Fällen der Abrechnungsmanipulation ein qualifizierter Fall des Betrugs vor, der mit einer höheren Straferwartung einhergeht. 

2. Manipulationen bei kassenärztlicher Abrechnung

Erst durch die Verknüpfung von Arzt, der gesetzlichen Krankenkasse und der KV im Rahmen der Abrechnung wurde der Spielraum für Abrechnungsmanipulationen geschaffen. Zwar erlangt der beste Kontrolleur der ärztlichen Behandlungsleistung – der Patient – dabei keinerlei Kenntnis von der ärztlichen Abrechnung samt der darin aufgeführten Leistungen. Jedoch hat der Kassenarzt lediglich dann einen Anspruch auf Bezahlung der von ihm erbrachten Leistungen, wenn die Voraussetzungen der Leistungsbeschreibungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) vorliegen. Die nachfolgend dargestellten Praxisbeispiele verdeutlichen die Absicht der manipulierenden Ärzte, gerade die abrechnungsrelevanten erforderlichen Leistungen vorzutäuschen. Der Versichertengemeinschaft werden durch dieses Vorgehen hohe Schäden zugefügt. 

 

Beispiel: Gefälligkeitsdiagnose

Patientin G ist bei Herrn Dr. H wegen asthmatischen Anfällen in Behandlung. Um ihre Beschwerden zu lindern, möchte Frau G an der Nordsee Urlaub machen. Während dieses Urlaubs würde sie sich gerne kostengünstig massieren lassen. Dr. H kommt ihrem Wunsch zur Verordnung vonMassagen nach, obwohl diese bei einer Asthmaerkrankung nicht medizinisch veranlasst sind und verändert die Diagnose, um eine abrechenbare Leistung verordnen zu können.  

 

Im Beispiel der Gefälligkeitsdiagnose soll der Anschein entstehen, dass die Therapie für die gestellte Diagnose unumgänglich ist. Die hierbei abgerechneten Leistungsziffern entsprechen damit nicht dem Status quo medizinischer Behandlung. 

 

Beispiel: Blitz-Arzt

Dr. I ist bekannt für seine patientenfreundlichen Termine. Es ist ihm jederzeit möglich, kurzfristig Patienten dazwischenzuschieben. Diese Blitzbehandlungen rechnet Herr Dr. I als reguläre Behandlung ab. Richtigerweise dürfen bestimmte Leistungen nur dann abgerechnet werden, wenn der behandelnde Arzt für die Behandlung eine bestimmte Zeitdauer benötigt hat. 

 

Beachte: Wird die vorgeschriebene Untersuchungsdauer nicht erreicht, gilt die Leistung als nicht erstattungsfähig. Wird diese ärztliche Leistung dennoch abgerechnet, ist der Tatbestand des Abrechnungsbetrugs ebenfalls objektiv verwirklicht. 

 

Beispiel: Falsch-Kombinierer

Frau Dr. K rechnet bei Patient L verschiedene Leistungen ab und verkennt, dass einige Leistungsziffern nicht zusammen mit anderen abgerechnet werden dürfen, da z.B. die mit der einen Ziffer erfasste Leistung bereits anteilig in der anderen umfänglichen Leistungsziffer enthalten ist. Dies fiel sowohl der Krankenkasse als auch der KV auf. Frau Dr. K behauptete, dass sie nicht gewusst habe, dass sie beide Ziffern nicht zusammen abrechnen darf. Trotz des Hinweises wiederholte sie ihren Abrechnungsmodus weiterhin.  

 

Bei diesem Vorgehen ist eine Exkulpation gerade deshalb nicht möglich, da in Hinweisen der KV bereits auf Auslegungsfehler hingewiesen oder im Einzelfall der betroffene Arzt auf seine unkorrekte Abrechnung aufmerksam gemacht wurde. In einem solchen Fall manifestiert sich die vorsätzliche Tatbegehung durch das Ignorieren des schriftlichen Hinweises. 

 

Beachte: Korrektes ärztliches Arbeiten und eine ordentliche Abrechnung setzen eine ordnungsgemäße Dokumentation voraus. Bei Nichteinhaltung dieser Grundsätze ist die Verwirklichung des Abrechnungsbetrugs möglich. 

 

In den meisten Fällen schreiben die Leistungsbeschreibungen die zwingend höchstpersönliche Leistungserbringung durch den Arzt vor. Wird die ärztliche Leistung durch nichtärztliches Personal erbracht, so darf die Leistung auch nicht als ärztliche abgerechnet werden, ohne sich mit dem Vorwurf des Abrechnungsbetrugs konfrontiert zu sehen. 

 

Beispiel: Falscher Behandelnder

Dr. M lässt durch seine medizinisch-technische Assistentin N bei Patient O Blut abnehmen und Schnelltests durchführen und rechnet diese als ärztliche Untersuchung ab.  

 

Grundsätzlich umfasst die kassenärztliche Versorgung nur Leistungen, die zweckmäßig, notwendig und wirtschaftlich sind. Leistungen, die für den Heilerfolg nicht notwendig oder gerade unwirtschaftlich sind, kann der Versicherte weder verlangen noch darf der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt solche verordnen. Tut er dies dennoch und rechnet diese Leistungen ab, setzt sich der behandelnde Arzt ebenfalls des Vorwurfs des Abrechnungsbetrugs aus. 

 

Beispiel: Unwirtschaftlicher Behandler

Patientin O ist chronisch erkrankt und möchte neben oder anstelle der schulmedizinischen Therapie alternative Heilbehandlungsmethoden in Anspruch nehmen. Da Dr. M auch die Homöopathie als Behandlungsmöglichkeit betrachtet, verordnet er entsprechende Leistungen und rechnet diese ab. 

 

3. Abrechnungsmanipulation bei Privatpatienten

Im Gegensatz zur Abrechnung von kassenärztlichen Leistungen erhält der Privatpatient vom behandelnden Arzt eine Rechnung samt Aufgliederung der von diesem erbrachten Leistungen. Diese Rechnung legt der Patient seiner Krankenkasse bzw. Beihilfestelle vor, die dann den Betrag unmittelbar an den Arzt ausbezahlt. Da die ärztliche Gebührenordnung für den Laien meist undurchschaubar ist, entsteht auch hier seitens des Arztes die Versuchung, zum Teil manipuliert abzurechnen. Neben den oben dargestellten Abrechnungsmanipulationen, können im Rahmen der Abrechnung von Privatpatienten auch strafrechtlich relevante Konstellationen zwischen Arzt–Patient–Verrechnungsstelle–private Krankenkasse auftreten.  

 

Zusätzlich zu den bei der Kassenabrechnung geschilderten Manipulationsmöglichkeiten besteht im Rahmen der privatärztlichen Leistungen die Möglichkeit, einen zu hohen Gebührenfaktor in Ansatz zu bringen. Ist dieser erhöhte Gebührenfaktor aber angesichts des Schwierigkeitsgrades der erbrachten Leistung nicht gerechtfertigt, so täuscht der Arzt über den Schwierigkeitsgrad der Leistung und macht sich dadurch des Abrechnungsbetrugs strafbar. 

 

Beispiel: Falscher Gebührenfaktor

Dr. V rechnet eine Behandlungsleistung am Privatpatienten W automatisch mit dem 2,3-fachen Gebührensatz ab, obwohl nur der 1,8-fache Gebührensatz, der aufgrund des Schwierigkeitsgrades der erbrachten Leistung angezeigt ist, zulässig wäre. Diese Vorgehensweise ist ein typischer Fall der Abrechnungsmanipulation. Auch wenn es inzwischen als sozialadäquat angesehen wird, dass bei Behandlungen von Privatpatienten in der Regel der höhere Gebührenfaktor verwendet wird, ist dies mit der strafrechtlichen Bewertung nicht zu vereinbaren. 

 

Verbreitet erscheinen Vereinbarungen zwischen Privatpatienten und Arzt, um sicherzustellen, dass selbst bei nur teilweiser Erstattung der Leistungen der komplette Honoraranspruch des Arztes ausgezahlt werden soll. Dazu dienen fingierte weitergehende Leistungen, die – obwohl nicht erbracht – abgerechnet werden. Die Tatverwirklichung des Abrechnungsbetrugs liegt hier auf der Hand. 

 

Beispiel: Machenschaften zwischen Arzt und Patient

Dr. X und Patient Y beschließen, dass man sich im Falle einer lediglich teilweisen Honorierung der ärztlichen Behandlung durch die private Krankenkasse damit zufrieden geben soll. Allerdings trifft man die Vereinbarung, dass weitere Leistungen fingiert werden sollen, um den „offenen Hono-rarbetrag“ so klein wie möglich zu halten bzw. Dr. X die volle Honorierung zu verschaffen. Zu diesem Zweck setzt Dr. X falsche Behandlungsdaten ein und rechnet diese ab. 

 

Hinweis: Solche Absprachen haben in der Vergangenheit u.a. dazu gedient, Zeitbegrenzungen beim Ersatz ärztlicher Leistungen zu umgehen bzw. Patient Y die Vorteile einer Zusatzversicherung zu verschaffen. 

 

Abrechnungstechnische „Optimierung“ kann auch bei der Abrechnung von zeitbezogenen Leistungen erfolgen. Stimmt die abgerechnete Leistung mit der tatsächlich erbrachten nicht überein, liegt auch hier ein Abrechnungsbetrug vor. 

 

Beispiel: Narkosedauer

Frau Dr. S hat an Patient T eine Narkose durchgeführt. Diese dauerte tatsächlich 2,5 Stunden, abgerechnet wurden allerdings 2,75 Stunden.  

 

Die Abrechnung der privatärztlichen Leistungen erfolgt zum Teil über privatärztliche Verrechnungsstellen, die dann die Rechnungserstellung für den Arzt vornehmen. Je nach Vertragsgestaltung zwischen Arzt und Verrechnungsstelle kann nicht ausgeschlossen werden, dass sich die Verrechnungsstelle bzw. die dort handelnden Personen der strafrechtlichen Verfolgung wegen Betrugs oder Untreue ausgesetzt sehen können. 

 

Beispiel: Kriminelle Verrechnungsstelle

Dr. Q teilt seiner Verrechnungsstelle nur den Namen, die Anschrift des Patienten R, dessen Diagnose und die erbrachten Leistungsziffern mit. Die Verrechnungsstelle erstellt aufgrund dieser Angaben die Rechnung, verschickt diese an den Patienten R. Die Verrechnungsstelle zog allerdings bereits zuvor die Forderung bei Patient R ein und vermied eine Weiterleitung des Forderungsbetrages an Herrn Dr. Q. Je nach Vertragsgestaltung zwischen Arzt und Verrechnungsstelle begeht Letztere einen Betrug oder Untreue zulasten des Arztes. Weiterhin kann nicht ausgeschlossen werden, dass daneben eine vollendete Beihilfe zum Abrechnungsbetrug des Arztes Dr. Q infolge der Unterstützung zu dessen Abrechnungsmanipulation vorliegt. 

 

Hinweis: In der Vergangenheit ist auch ein Fall bekannt geworden, in dem sich die Verrechnungsstelle bzw. die handelnden Personen zumindest neben etwaiger Beihilfe zum Abrechnungsbetrug auch der Beihilfe zur Steuerhinterziehung strafbar gemacht hat. 

 

Beispiel: Anlagemodell

Die Verrechnungsstelle hat Dr. U angeboten, die von ihm (schwarz) erwirtschafteten Gelder günstig anzulegen und ihm so das „Parken“ von vereinnahmten Schwarzgeldern zu ermöglichen.  

 

4. Bestrebungen der Ermittlungsbehörden

Zukünftig tendieren die Ermittlungsbehörden zu weiteren repressiven Maßnahmen und harten Strafen. Nach deren Auffassung sind diese unerlässlich, da anders der Verletzung des dem Sozialsystem zugrunde liegenden Vertrauensgrundsatzes zwischen Arzt und Sozialversicherungsträgern nicht begegnet werden könne. Darüber hinaus müsse eine härtere standesrechtliche Kontrolle erfolgen. Außerdem ist in der Planung, den EDV-Abgleich zwischen den Krankenkassen und der KV zu erleichtern, um bereits im Vorfeld hier die Abrechnungsmanipulationen eindämmen zu können. 

 

Aus rechtsstaatlicher Hinsicht problematisch erscheinen die Erwägungen, mit den Krankenkassen und der KV Vorschaltgremien zu implementieren, die die Prüfung eines Anfangsverdachts zukünftig vornehmen sollen. Diese Prüfung des Anfangsverdachts obliegt bislang allein der Ermittlungsbehörde, also der Staatsanwaltschaft. Folglich ist diese angesprochene Erwägung in hohem Maße verfassungsrechtlich bedenklich.  

 

Hinweis: Durch weitere Verschärfungen der Kontrollmechanismen der Krankenkassen und der KV ist künftig von engmaschigeren Kontrollen und Prüfungen auszugehen. Um nicht ebenfalls in das Netz der Betrugsermittlungen zu geraten, empfiehlt es sich, Sorgfalt walten zu lassen, statt der aus dem ärztlichen Alltag heraus provozierten Eile bei der Dokumentation und der Auslegung von Leistungsziffern. Selbst wenn die administrative Arbeit nicht unmittelbar vom hypokratischen Eid umfasst ist, dient dies dem eigenen Schutz vor Ermittlungen der Strafverfolgungsbehörden.  

Quelle: Ausgabe 11 / 2006 | Seite 284 | ID 89562