logo logo
Meine Produkte: Bitte melden Sie sich an, um Ihre Produkte zu sehen. Anmelden
Menu Menu
MyIww MyIww
Jetzt testen

01.07.2006 | Der praktische Fall

Vertragliche Zusatzleistungen im Pharmabereich

von RAin Ulrike Müller, Nürnberg

Bei den in der Praxis üblichen vertraglichen Gestaltungen zwischen Ärzten und Pharmafirmen besteht oftmals das Risiko, dass der Arzt bei den empfangenen Zusatzleistungen einen Betrug zu Lasten der Krankenversicherungen begeht. Dabei lassen Rechtfertigungsversuche der Betroffenen, das Vorgehen sei weit verbreitet, eine mögliche strafrechtliche Verantwortlichkeit nicht entfallen. Dieser Beitrag stellt das strafrechtliche Risiko bei vertraglichen Zusatzleistungen im Pharmabereich dar und beschreibt die Entdeckungsmöglichkeiten der Ermittlungsbehörden. 

1. Sachverhalt

Ein Arzt, der eine Einzelpraxis führt, bezieht von einer Pharmafirma 200 Packungen eines Medikaments zum Preis von 20 EUR, also insgesamt für 4.000 EUR. Dieses Medikament wird bei Weitergabe an die Patientin gegenüber der Krankenversicherung ebenfalls zum Preis von 20 EUR abgerechnet. Allerdings besteht zwischen dem Arzt und der Pharmafirma ein Vertrag, in dem sich der Arzt zu klinischen Tests des Medikaments im Rahmen eines Beratungsvertrages verpflichtet, für die er Provisionen in Höhe von 2.000 EUR erhält. Liegt eine strafbare Handlung des Artzes vor? Welche Entdeckungsrisiken bestehen bei einer etwaigen Straftat?  

2. Lösung

2.1 Strafbare Handlung

Im Ausgangsfall wird deutlich, dass der Beratungsvertrag allein zum Zweck geschlossen wurde, die Medikamente zu einem niedrigeren Preis als zu 20 EUR pro Packung zu erwerben. Der Arzt ist an dieser Stelle jedoch verpflichtet, etwaige „Boni“ an seine Patientin weiterzugeben. Dies ergibt sich aus den abrechnungsrechtlichen Vorschriften. So erhält der Arzt hier die Medikamente unter Abzug der Provision zum Gesamtpreis von 2.000 EUR, also zu 10 EUR pro Packung. Nur diesen Preis dürfte er gegenüber der Krankenversicherung in Rechnung stellen. Bringt er allerdings den ursprünglichen Preis zur Abrechnung, dann macht er sich des Betrugs zu Lasten der Krankenversicherung strafbar. 

 

2.2 Entdeckungsrisiko

Mittels Kontrollmechanismen der Krankenversicherungen, aber auch bei Betriebsprüfungen des Finanzamtes bei der Pharmaindustrie kann dieses Vorgehen aufgedeckt werden. Die Krankenversicherungen werden gezielt das Abrechnungsverhalten hinsichtlich des Medikaments überprüfen und von dem Arzt Offenlegung der dazugehörigen Dokumente verlangen. Sollte es zu einer Einklagung des überschießenden Betrages beim Arzt durch die Krankenversicherungen kommen, können auch Dokumente, die sich beim Dritten, hier dem Pharmakonzern, befinden, eingesehen werden, wenn diese als Beweismittel zur Debatte stehen.  

 

Auf diese Weise kann es zur Aufdeckung des Betruges im Rahmen von Ermittlungen der Krankenversicherungen kommen. Die Einleitung eines Verfahrens wegen Abrechnungsbetrug lässt dann nicht lange auf sich warten. Selbst die Argumentation, es fehle am Vorsatz, gestaltet sich von Beraterseite als eher schwierig, da diese Gestaltung der Vertragsverhältnisse gerade auf etwas anderes hindeuten. Das Finanzamt seinerseits wird bei einer Außenprüfung die Erklärung der Provisionen überprüfen. Wurden diese nicht erklärt, kommt zusätzlich eine Strafbarkeit wegen Steuerhinterziehung in Betracht. Darüber hinaus wird es die Herkunft der Provision kritisch beäugen und die Krankenversicherungsträger in Kenntnis über den Verdacht der Steuerhinterziehung setzen. 

 

Hinweise: Der Arzt sollte der Krankenversicherung die Einkaufskosten sowie etwaige erhaltene Provisionen offen legen. Eine detaillierte Berechnung muss hierbei nicht erfolgen. Vielmehr muss es der Krankenversicherung lediglich selbst möglich sein, ihre Schlüsse daraus zu ziehen. Bei einer solchen Vorgehensweise vonseiten des Arztes läge dann offensichtlich kein Betrugsvorsatz mehr vor. 

 

Beachte: Erhält der Arzt anstatt einer entgeltlichen Provision, eine Reise auf die Malediven im Gegenwert von 2.000 EUR, hat er auch diese Zusatzleistung als Gegenleistung für den Bezug der Medikamente erlangt. Wird der Gegenwert der Reise nicht von den Kosten des Medikamenteneinkaufs abgezogen, sondern zum Einkaufspreis gegenüber den Krankenversicherungen abgerechnet, verwirklicht der auf diese Weise vorgehende Arzt den Betrugstatbestand.  

3. Gründung einer Beratungs-GmbH

Gerade bei großen Arztpraxen oder Kliniken fällt auf, dass die Grundkonstellation des Bezugs von Medikamenten oder anderen ärztlichen Behandlungs- und Heilmitteln zwar gleich ist, aber die Ärzte bzw. Klinik parallel eine Beratungs-GmbH, deren Geschäftsführer der Arzt bzw. Chefarzt oder nahe Angehörige sind, gründen und diese Beratungsverträge mit den Pharmakonzernen gegen Provision abschließen. Die Beratungs-GmbH holt dann die Beratungsleistung beim beziehenden Arzt gegen Weiterleitung der Provision ein. Damit fließt zwar die Provision nicht unmittelbar dem behandelnden Arzt zu, jedoch ist auch hier die Motivation für diese Gestaltung erkennbar. Zwar wird in einer solchen Konstellation der Betrugsvorwurf seltener im Raum stehen, da die Ermittlungsbehörden vor dem Problem des Nachweises gestellt werden. Jedoch kann nicht ausgeschlossen werden, dass zukünftig die Krankenversicherungen ein Augenmerk auf gerade solche Gestaltungen legen werden.  

 

Darüber hinaus liegt es im Ermessen der Krankenversicherungen, trotzdem eine Betrugsanzeige zu erstatten. Dann käme dieses Verfahren dennoch ins Rollen, da die Ermittlungsbehörden zunächst ermitteln müssen. Gleiches gilt auch für die Finanzbehörden. Gerade wenn zwischen der Geschäftsführung und dem beziehenden Arzt ein Näheverhältnis besteht, vor allem bei Ehegatten, wird eingehend geprüft, ob sich Provisionen aus den jeweiligen Steuererklärungen ergeben.  

Quelle: Ausgabe 07 / 2006 | Seite 177 | ID 89503