· Fachbeitrag · Wirtschaftlichkeit
Verblistern: Wann rechnet sich die Heimversorgung für die Apotheke?
von Apotheker Dr. Reinhard Herzog, Tübingen
| Auf allen Stufen der Heimversorgung ist heute hohe Professionalität gefordert oder die Heimbelieferung steht schnell ganz zur Disposition. Das „Nebenbei-Geschäft“ in Form der oft gängigen, reinen Belieferung von Fertigpackungen kommt unter Druck. Die Verblisterung als (vorläufige?) Endstufe der patientenindividuellen Versorgung steht dabei besonders im Mittelpunkt. Der folgende Beitrag zeigt, ob sich die Heimversorgung für den Apotheker lohnt - und falls ja wie. |
Verschiedene Sichtweisen
Bei der Heimversorgung sollten Aufwand, Ertrag und Nutzen idealerweise für alle Beteiligten in einem vernünftigen Verhältnis und der Patientennutzen im Vordergrund stehen. Die Vor- und Nachteile sind je nach der Sichtweise der an der Heimversorgung Beteiligten unterschiedlich:
Aus Sicht der Patienten
Was hat der Patient von der Verblisterung seiner Arzneimittel? Glaubt man Untersuchungen zum Thema „händisches Stellen“ und „(maschinelle) Verblisterung“ in der Apotheke, profitiert der Patient vor allem von einer höheren Sicherheit:
- Ohne ein hohes Maß an Umsicht ist das Stellen überraschend fehleranfällig, wobei dies in erster Linie ein apothekenindividuelles Problem ist. Bei Beachtung des Grundsatzes „Sorgfalt vor Schnelligkeit“ und konsequentem Vier-Augen-Prinzip sind hier niedrige Fehlerquoten mit allerdings hohem Aufwand zu erzielen.
- Die Fehlerquoten beim maschinellen Verblistern sind nicht zuletzt durch eine stringente Endkontrolle u.a. durch eine 100-prozentige Bilddokumentation konkurrenzlos niedrig. Allerdings gibt es auch hier eine Reihe kritischer Prozessschritte. Die falsche Befüllung einer einzelnen Kassette zieht sich beispielsweise durch viele Beutel hindurch, Software- oder Datenbankfehler wären fatal. Dies erklärt den hohen Qualifizierungs- und Validierungsaufwand. Professionelle Zentren haben insofern ihre Lernkurven durchlaufen.
Das individuelle Abpacken der Präparate - sortiert nach Tagen und Einnahmezeitpunkten - ist ein Bequemlichkeitsfaktor, der die Patienten-Compliance (und damit wieder die Sicherheit) fördert. Auch wenn Arzneistoffe nicht alle durchgängig während des gesamten Jahres eingenommen werden, so illustrieren die folgenden Zahlen eine medikamentöse Vielfalt, bei der auch Jüngere schnell die Übersicht verlieren können:
- Bereits der statistische Durchschnitts-Senior erhält auf GKV-Kosten gut 1.500 Arzneimittel-Tagesdosen (DDD) im Jahr verordnet, also fast vier pro Tag.
- Etwa jeder siebte hochbetagte Patient erhält im Laufe eines Jahres mehr als dreizehn Wirkstoffe verordnet - zuzüglich Privatverordnungen und Selbstmedikation.
- Bei gut jedem Fünften sind es neun bis zwölf Wirkstoffe, wie u.a. die Auswertungen der Barmer GEK ergeben haben.
HINTERGRUND | Dennoch ist die Zahl der verblisterbaren Arzneimittel beschränkt. Viele Darreichungsformen scheiden selbstredend von vornherein aus, andere Präparate fallen aus Stabilitätsgründen weg. Gerade viele neuere Arzneiformen (zum Beispiel Schmelztabletten, schnellzerfallende Filme und Mikrogranulate, transdermale Pflaster) gehören zu diesen Ausschlusskandidaten. Auch das Einfügen von Akutmedikationen ist nur bedingt sinnvoll. Verschiedene, prinzipiell verblisterbare Präparate wie Schmerzmittel müssen weiterhin nach Bedarf verabreicht werden, kommen also für eine schematisierte Anwendung nur bedingt infrage und erfordern somit weiter die Fertigarzneimittelpackung auf der Station. Unter dem Strich sind es über das Jahr betrachtet oft nur etwa 50 bis 70 Prozent der Arzneimittel eines Patienten, die verblistert werden können.
FAZIT AUS PATIENTENSICHT | Blister bedeuten eine höhere Sicherheit und Bequemlichkeit sowie ein leichteres Zurechtfinden bei zahlreichen Medikamenten. Die Übersicht wird zumindest partiell erheblich verbessert. Die einzelnen Einnahmezeitpunkte sind viel besser im Blick. Ist der Patient nicht mehr zur selbstständigen Einnahme in der Lage, wird das Pflegepersonal durch die Vorkommissionierung spürbar entlastet.
Verbesserungspotenzial besteht bezüglich der verschiedenen Darreichungsformen sowie bei schluckbehinderten Patienten. Die individuelle Dosisanpassung (bei der Verblisterung soll u.a. auf eine Tablettenteilung verzichtet werden) ist ausbaufähig. Technologisch denkbare Lösungen wie individuell eingewogene Wirkstoffmischungen (beispielsweise in Form von untereinander kompatiblen und in Wasser dispergierbaren Mikropellets) wären logistisch und regulatorisch eine sehr hohe Herausforderung, wenngleich noch patientenfreundlicher. |
Aus Sicht der Heime
Die Sichtweise der Heime ist nicht so homogen, wie es auf den ersten Blick scheint. Die Heimleitung kann erst einmal eine gewisse Entlastung des Pflegepersonals verbuchen. Diese kann sich in größeren Einrichtungen zumindest rechnerisch auf durchaus eine oder zwei Stellen belaufen. Das bedeutet die Chance auf Kostensenkungen.
Da nicht alle Medikamente der Bewohner verblistert werden können, handelt es sich dennoch nur um eine Teilentlastung, insbesondere bei der Routinemedikation. Man hat immer noch zwei Arzneimittel-Versorgungssysteme.
Aus Sicht der Pflegekräfte
Anders hingegen ist die Sichtweise der betroffenen Pflegekräfte. Wie Umfragen gezeigt haben, wird diese Entlastung durchaus differenziert wahrgenommen - und zwar auch als Entzug von Verantwortung, Beschneidung von Kompetenzen und evtl. fehlender Übersicht. Das Argument der Rationalisierung und des „cost-cutting“ stößt ebenfalls nicht nur auf Gegenliebe. Andererseits kommt mehr Struktur in den Versorgungsprozess. Das Hauptproblem bleibt: Es gibt keine 100-prozentige Lösung.
PRAXISHINWEIS | Für Sie als Apotheker bedeutet das, mit Fingerspitzengefühl vorzugehen. Im Tagesgeschäft müssen Sie vor allem mit den Pflegekräften klarkommen, deren Interessen nicht immer mit der Heimleitung übereinstimmen müssen. |
Aus Sicht der Ärzte
Die Ärzte können das Thema entspannt sehen. Wirtschaftlich sind sie nicht tangiert und an ihrer Verordnungsweise muss sich nicht viel ändern. Lediglich die Abstimmung mit der Apotheke muss wesentlich enger werden, um Änderungen der Verordnungen, Dosierungsanpassungen etc. zeitnah und verlustarm in die Verblisterung umsetzen zu können.
Aus Sicht der Krankenkassen
Die Krankenkassen sehen in erster Linie auf die Kosten und den direkt erkennbaren Nutzen. Ihre Idealformel lautet, den bisherigen Rohgewinn-Kuchen ggf. nur anders aufzuteilen n- nämlich auf die Apotheken und Vorlieferanten einerseits und neu hinzugetretene Blister-Dienstleister andererseits. Da viele Apotheken bereits heute den Heimen die Verblisterung gratis oder gegen eine nur geringe Gebühr anbieten, geht die Rechnung für die Krankenkassen seit Jahren auf.
HINTERGRUND | In der Vergangenheit wurden viele Kapazitäten im Blistermarkt aufgebaut - es gibt heute Überkapazitäten. Inzwischen hat hier eine „Bereinigung“ eingesetzt, die hin zu großen, hochprofessionellen Anbietern führt. Die Position der Krankenkassen bleibt dennoch stark und von interessiertem Abwarten geprägt.
FAZIT AUS SICHT DER KRANKENKASSEN | Die Auswertung der zahlreichen Modellversuche wird klären müssen, inwieweit sich die zuverlässigere Medikation in offenkundige Vorteile (zum Beispiel deutlich weniger Arzneimittelzwischenfälle und Krankenhauseinweisungen) ummünzen lässt. Auch das „Stellen“ der Arzneimittel in der Apotheke bleibt nach den Vorgaben der Apothekenbetriebsordnung immer noch eine Alternative, die ebenfalls im Einzelfall diese Ziele erreichen kann. Für einige Patienten dürften eindeutige Vorteile auf der Hand liegen, für andere weniger. Vor allem bei großen Patientenzahlen ist das Stellen allerdings noch teurer. Vieles läuft deshalb auf einen risikobasierten Individualansatz hinaus:
Ein Weg seitens der Kassen könnte darin liegen, nicht pauschal die Verblisterung für ganze Heimpopulationen zu finanzieren, sondern einzelfallbezogen. Dies könnte dem individuellen Stellen in der Apotheke in die Hände spielen. Nur bei eindeutig positiv herausragenden Ergebnissen ergibt sich mutmaßlich die ernsthafte Chance auf eine zusätzliche und angemessene Honorierung. |
Die betriebswirtschaftliche Perspektive der Apotheken
Die betriebswirtschaftliche Weggabelung der Apotheke findet sich bereits in der prinzipiellen Frage: patientenindividuelle Belieferung oder klassische Lieferung von Fertigpackungen?
- Das „Stellen“, also das Auseinzeln der Einzeldosen in spezielle Kassetten oder beachtenswerte Systeme wie die ANABOX, erfordert einen sehr hohen Aufwand. Dieser sollte in jedem Fall einmal kalkuliert werden, um zu einer rationalen Entscheidung zu gelangen.
- Obwohl bei der Auftragsverblisterung die jeweiligen Dienstleister kräftig am Rohgewinn-Kuchen partizipieren, ist dies angesichts des Aufwands für das Stellen bzw. eine manuelle Verblisterung sogar die kaufmännisch oft sinnvollere Alternative. Dies ist aber individuell sehr unterschiedlich. Vergessen Sie nicht: Auch bei der Lohnverblisterung bleiben viele klassische Aufgaben (Verwaltungsaufwand, Fakturierung, Rezeptmanagement etc.) erhalten.
Fixes Honorar für Wochenblister
Sollte sich eines Tages die fixe Honorierung je Wochenblister wie bei einigen Modellversuchen durchsetzen - unabhängig vom Inhalt der einzelnen Blister - ist die Rechnung einfach: Die Anzahl der Blister mal das Blisterhonorar plus die klassischen Erträge aus den nicht verblisterbaren Zusatzmedikationen ergeben den Rohgewinn, der gegen den Aufwand zu stellen ist.
Einschaltung von Lohnverblisterung
Bezahlt die Apotheke hingegen einen externen Dienstleister aus ihrem Rohgewinn, kommen Risiken hinzu.Denn nun zählen die Parameter „Reichweite je Packung“ und „Zahl der verordneten und verblisterbaren Arzneimittel“. Es liegt auf der Hand, dass im betriebswirtschaftlichen (nicht unbedingt pharmazeutischen) Idealfall die Packungen nur eine geringe Reichweite haben (weil zum Beispiel dreimal eine Tablette verordnet ist), sodass der Packungsumsatz hoch ist. Gleichzeitig werden betriebswirtschaftlich idealerweise möglichst viele Mittel parallel in die Beutel gepackt. Die Kosten für gut 52 Wochenblister pro Jahr und Kopf bleiben aber gleich, und zwar unabhängig vom Inhalt. Statistisch fällt dabei je Packung im überwiegenden GKV-Bereich und den dominierenden Generika ein Stückertrag von etwa 7,50 bis 8,50 Euro an. So kommt unter dem Strich trotzdem noch ein guter Rohertrag heraus. Dieser wird um das Blisterhonorar (meist 125 bis 175 Euro pro Jahr und Kopf für 52 Wochenblister) gegenüber dem klassischen Liefergeschäft geschmälert.
Werden hingegen beispielsweise nur drei Präparate verordnet, die eine Reichweite von rund 14 Wochen haben (= einmal eine Tablette täglich bei 100-Stück-Packungen), wird klar: Aus diesen drei Packungsroherträgen kann nicht einmal das Blisterhonorar für das gesamte Jahr bestritten, geschweige denn Gewinn erzielt werden.
Make or buy?
Die Überlegung einer Apotheke, auf welchem Weg sie in die maschinelle Verblisterung einsteigen soll, ist eine klassische Make-or-buy-Entscheidung. Angesichts der Marktlage ist die Entscheidung für mindestens deutlich sechsstellige Investitionen gut abzuwägen:
- Schließen sich mehrere Apotheken zu einem Blisterzentrum zusammen, bedingt dies eine Herstellerlaubnis nach dem Arzneimittelgesetz mit allen Auflagen des Good Manufacturing Practice (GMP), u.a. Reinräumen der Klasse C/D. In diesem Fall beauftragen die Kollegen das Blisterzentrum, was rechtlich keine „privilegierte“ Herstellung im apothekenüblichen Maßstab mehr ist. Solche Blisterzentren wachsen hinsichtlich der Investitionen rasch in den Millionenbereich hinein. Diese großen Räder lassen sich - mit großen Unsicherheiten - nur über die Versorgung etlicher tausend Betten rechnen. Letztlich ist eine Investitionskostenrechnung auf Basis der geschätzten Blisteranzahl pro Jahr für alle Apotheken zusammen durchzuführen. Neben den Kapitalkosten sind der laufende Personal-, Sach- und Instandhaltungsaufwand für die Räume zu kalkulieren.
- Eine Alternative ist die Anschaffung eines kleineren Blisterautomaten nur „für den Eigenbedarf“. Auch hier bedarf es einer kontrollierten Raumumgebung (Reinraum) und der Betrachtung der sechsstelligen Investitionen inklusive Bilddokumentation etc.
PRAXISHINWEIS | Als Ergebnis der sorgfältigen Investitions- und Betriebskostenberechnungen sollten stets die ungeschminkt ehrlichen Selbstkosten je Blister stehen. Sind diese erheblich günstiger als bei einem professionellen Dienstleister, ist die Investition zumindest eine Erörterung wert. Allerdings stehen und fallen die Werte mit der Annahme einer vernünftigen Amortisationszeit in einem rasanten Markt (fünf Jahre?) und der stabilen Zahl an versorgten Patienten. Nur einige Cent Kostenvorsprung je Blister kompensieren das Investitionsrisiko nicht. Externe Dienstleister sind dann die „entspanntere“ Variante. |
Die Zukunft der Heimversorgung
Bei 2,7 Mio. Pflegebedürftigen in Deutschland - davon sind fast 800.000 vollstationär in Heimen - ist der Markt begehrt. Aufgrund des demografischen Wandels zeigen diese Zahlen nach oben, allerdings schreitet dieser Wandel doch eher langsam voran. Eine Verdoppelung der Pflegefälle in den nächsten 25 Jahren bedeutet „nur“ eine demografisch bedingte Wachstumsrate von knapp drei Prozent pro Jahr.
Wesentlich interessanter scheint der Blick auf die etwa 1,9 Mio. alten, pflegebedürftigen Menschen, die zu Hause leben und dort versorgt werden müssen. Bei rund 600.000 (deutlich steigend) davon übernehmen dies u.a. die ambulanten Pflegedienste.
Da bei vielen allein lebenden Personen das Thema Compliance bzw. Adhärenz und die sichere, regelmäßige Arzneimittelanwendung im Vergleich zur „kontrollierten“ Heimumgebung einen weit höheren Stellenwert haben, ergeben sich in diesem Bereich die interessantesten Wachstumschancen und viele logistische Fragen. Diese Kunden sind zudem für die klassische Apotheke am besten zu erschließen, während der Kampf um die Heime von verschiedenen Seiten geführt werden kann - bis hin zu der durchaus auf längere Sicht nicht ausgeschlossenen Variante, dass große Heime selbst verblistern bzw. direkt von Dienstleistern versorgt werden.
PRAXISHINWEIS | Der Autor hat für Sie eine umfangreiche Excel-Arbeitshilfe erarbeitet, mit der Sie Ihre Heimversorgung selbst kalkulieren können. Mittels der verschiedenen Rechenblätter können Sie individuell u.a. Rezepteinnahmen, Blister-Modelle, Stellen und Kennzahlen berechnen. Sie finden das Excel-Rechentool „Heimversorgung“ unter www.iww.de/hpa über die Suche nach „Rechentool“. |
