· Refresher
Anforderungen an den Inhalt einer Begründung nach § 5 GOZ ‒ mit 11 Beispielformulierungen
von Dental-Betriebswirtin Birgit Sayn, ZMV, sayn-rechenart.de
| Die formalen Anforderungen an die Formulierung einer Begründung bei Überschreiten des Schwellenwerts sind komplex. Welche Begründungen sind sachgerecht, welche unzureichend? |
Formale Anforderungen
Das Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes bei GOZ-Leistungen ist auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Die wesentlichen Aspekte der Begründungen sind in § 5 Abs. 2 GOZ genannt. Dieser bezieht sich in Satz 1 auf die Bemessungskriterien der Schwierigkeit, des Zeitaufwands und der Umstände der einzelnen Leistung. Auch soweit es um die Anwendung bestimmter zahnärztlicher Techniken oder Zusatzleistungen geht, wird die einzelne Leistung betrachtet. Dass es sich häufig um eine Vielzahl von Einzelfällen handelt, nämlich die Gesamtheit der Fälle der Anwendung dieser bestimmten Technik oder Zusatzleistung, ändert daran grundsätzlich nichts. Die Gebührenbemessung erfolgt insofern primär leistungs- und nicht personenbezogen. Das Verwaltungsgericht Düsseldorf hat in seinem Urteil vom 13.12.2016 (Az. 26 K 7220/15) bestätigt, dass nur eine Begründung, die die im konkreten Fall erbrachte Leistung als überdurchschnittlich zeitaufwendig kennzeichnet, geeignet ist, verständlich und nachvollziehbar eine Schwellenwertüberschreitung zu rechtfertigen. Pauschale Begründungen entsprechen insofern nicht den Erfordernissen des § 5 Abs. 2 GOZ.
MERKE | Darüber, worin die Schwierigkeit, der Zeitaufwand und die Umstände der einzelnen Leistung ihre Ursache haben können, sagt die GOZ nur in § 5 Abs. 2 Satz 2, dass die Schwierigkeit der einzelnen Leistung auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalls begründet sein kann. Das lässt (zumindest auch) die Berücksichtigung personenbezogener Umstände zu, so urteilte der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg am 17.09.1992 (Az. 4 S 2084/91). |
Begründung für jede Einzelleistung
Die Begründung muss für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar sein und jeder einzelnen Gebührennummer, die überschritten wird, zugeordnet werden können. Erforderlich ist eine am konkreten Behandlungsfall orientierte Begründung. Eine bloße Wiederholung der Bemessungskriterien, also „erhöhte Schwierigkeit“, „erhöhter Zeitaufwand“ etc., genügt nicht. Auch eine Begründung für die Behandlung insgesamt ist nicht ausreichend. Eine in diesem Sinne einheitliche Begründung kann nur dann ausnahmsweise genügen, wenn ein bestimmtes Bemessungskriterium bei allen berechneten Leistungen ausschlaggebend war, wie z. B. besondere Gesamtumstände des Krankheitsfalls.
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Eine Praxis vermerkt auf der Rechnung für die Faktorsteigerung bei der Nr. 3050 GOZ oberhalb des 2,3-fachen Gebührensatzes: „Extreme Schwierigkeit bei Stillung einer übermäßigen Blutung.“ Die Leistungslegende der Nr. 3050 GOZ beinhaltet jedoch bereits die „Stillung einer übermäßigen Blutung […].“ Bei der Begründung fehlt die Erläuterung, welche Maßnahmen zur Stillung der übermäßigen Blutstillung eingesetzt wurden und warum es im Verhältnis zu anderen derartigen Eingriffen hier zu einem Mehraufwand kam, welche konkreten Maßnahmen also für die Faktorsteigerung ausschlaggebend waren. Entscheidend ist folglich nicht die Erschwernis selbst (z. B. Zahnengstand), sondern die Folge für die Behandlungsweise. |
Steigern oberhalb des Schwellenwerts
Die GOZ weist für jede Gebührenziffer einen Basisbetrag (1,0-facher Gebührensatz) zur Kalkulation des Honorars aus. Dieser liegt deutlich unter den Sätzen des BEMA. Die Anhebung des Steigerungsfaktors von Gebührenziffern der GOZ lässt sich allerdings nicht mit Verweis auf adäquate und besser bewertete Leistungen des BEMA begründen, sondern muss den Vorgaben von § 5 Abs. 2 GOZ folgen. Die GOZ ermöglicht dem Zahnarzt hierdurch, die individuellen Umstände einer Behandlung bei der Abrechnung zu berücksichtigen.
Der 2,3-fache Gebührensatz bildet als Schwellenwert die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab. Erst bei einer Steigerung darüber hinaus bedarf es einer Begründung und bis zum 3,5-fachen Gebührensatz kann gesteigert werden, ohne dass dafür eine abweichende Vereinbarung nach § 2 GOZ nötig wäre (Details hierzu in PA 09/2020, Seite 5 sowie in PA 10/2020, Seite 4).
FAZIT | Beschreiben Sie bei der Rechnungslegung detailliert, welche Gründe zu der Faktorsteigerung oberhalb des Schwellenwerts geführt haben. Für das Verständnis des Patienten ist es von großem Vorteil, wenn er bereits im Vorfeld und/oder bei der Therapie über Schwierigkeiten bei der Behandlung informiert wird. Die verbal mitgeteilten Gründe sind bei Rechnungslegung zu übernehmen. Das bedarf einer sofortigen Dokumentation in der Patientenakte, damit die getroffene Aussage auch authentisch vermerkt und bei Rechnungslegung 1:1 übernommen werden kann. In Kenntnis des speziell bei ihm vorliegenden Sachverhalts wird der Patient nach Weitergabe an seine private Krankenversicherung (mit eventueller Ablehnung der Kostenbeteiligung bei Gebührenziffern mit Faktoren oberhalb des Schwellenwerts der GOZ) eher bereit sein, die Differenzkosten zu tragen als ein uninformierter Patient.
Die Bereitschaft, selbst einen Teil der Kosten zu übernehmen, ist auch dann deutlich höher, wenn der Patient beihilfeberechtigt, Mitglied in der Postbeamten- oder der Bayerischen Beamtenkrankenkasse ist. Denn insbesondere diese Kostenträger lehnen oft Begründungen bei Faktorsteigerungen oberhalb des Schwellenwerts der GOZ ab, selbst wenn aussagekräftige und teils sehr umfangreiche Erläuterungen nachgereicht werden. |
Gebühr mit unzureichender Begründung, 2,3- bis 3,5-fach | Sachgerechte Begründung |
Nr. 2060 GOZ: Überdurchschnittliche Schwierigkeit aufgrund eingeschränkter Mundöffnung | Die Mundöffnung betrug lediglich SKD (Schneidekantendifferenz) < 2,3 cm. Aufgrund dieser räumlichen Enge war es überaus schwierig, die Behandlungsinstrumente am Zahn 47 fachgerecht zu positionieren. Eine mehrfache Unterbrechung der Behandlung war erforderlich, um die Instrumente neu zu justieren. |
Nr. 1010 GOZ: Erhöhter Zeitbedarf | Zeitintensive Kontrolle der Mundhygiene (32 Min.) mit Entfernung der Plaque-Retentionsstellen an den Zähnen 17‒15, 35‒38, 45‒47 im parodontal erkrankten Gebiss. Aufgrund der verschachtelt stehenden Zähne musste mehrfach ein Instrumentenwechsel vorgenommen werden. |
Nr. 2080 GOZ: Erheblicher Zeitaufwand bei Füllungslegung, da Patientin im 8. Monat schwanger | Die Therapie erforderte eine erheblich längere Behandlungszeit, da die Patientin aufgrund fortgeschrittener Schwangerschaft und massiver Rückenbeschwerden mehrfach neu im Behandlungsstuhl positioniert werden musste. |
Nr. 2100 GOZ: Erhöhter Schwierigkeitsgrad aufgrund Zahnengstand 14 bei Füllungslegung | Der Engstand zwischen den Zähnen 15 und 14 erschwerte den approximalen Zugang mit Kariesentfernung. Die Bohrinstrumente mussten dreifach gewechselt und der Zugang intermittierend hergestellt werden, um den intakten Zahn 15 mesial nicht zu schädigen, was einen erhöhten Zeitbedarf im Vergleich zu anderen approximalen Kavitäten erforderte. Zahn 15 blieb dadurch unversehrt. |
Nr. 2410 GOZ: Besonders zeitaufwendige Wurzelkanalbehandlung | Exorbitant hoher Zeitaufwand aufgrund einer notwendigen individuellen Anpassung der standardisierten Aufbereitungsinstrumente an die Wurzelkanalverhältnisse. Herstellen von Zwischengrößen durch Kürzen der Aufbereitungsinstrumente. Der zeitliche Mehraufwand zu regulären Aufbereitungen betrug 22 Min. |
Nr. 2000 GOZ: Erhöhter Zeitaufwand aufgrund der Unruhe des Kindes | Erheblich erhöhter Zeitaufwand bei der Behandlung aufgrund fünfmaliger Unterbrechung und Einbindung der Mutter. Diese hat mehrfach die Kooperation von Sohn Max wiederhergestellt, damit eine Versiegelung an Zahn 46 fachgerecht ausgeführt werden konnte. Die Behandlung verlängerte sich um 15 Min. zur regulären Versiegelung eines UK-Molaren bei Kindern. |
Nr. 5040 GOZ: Schwierige Präparation für Teleskopkronen | Bei der Präparation der Zähne 16, 15, 24, 25, 26 zeigte sich die erhebliche Schwierigkeit aufgrund der im Zahnbogen verschachtelt stehenden Zähne. Um eine teleskopierende Versorgung einsetzen zu können, muss eine gemeinsame Einschubrichtung hergestellt werden. Nach mehrfachen (zusätzlichen) Unterbrechungen im Vergleich zu normalen Präparationen dieser Art, wurde die Einschubrichtung überprüft und die Zähne 24 und 26 in der Präparation korrigiert. |
Nr. 5170 GOZ: Stark erhöhter Zeitaufwand aufgrund Abformung mit einem individuellen Löffel | Die Abformung erforderte die Anpassung des individuellen Löffels an die vorhandenen Muskelbänder im rechten OK, die extrem weit zum Zahnbogen reichen und daher eine Abformung ohne Korrektur nicht möglich war. (TIPP: Anstelle einer Faktorsteigerung der Nr. 5170 GOZ ist besser, die technische Änderung des Löffels als BEB-Leistung zu berechnen). |
2 x Nr. 5010, 1 x Nr. 5070 GOZ: Stark erhöhte Schwierigkeit bei Brückenfertigung | Die Brücke von 34‒36 wurde komplett verblendet. Die Farbbestimmung zeigte sich überaus zeitintensiv und somit aufwendig, weil sich im Laufe der Jahre an den Zähnen vielfältige Veränderungen von Farbe, Struktur und Textur, die sich innerhalb der Zahnreihe auch noch deutlich von Zahn zu Zahn unterscheiden, zeigen. Daher war eine zusätzliche Rohbrandeinprobe mit Passungskontrolle und intraoralem Farb-, Form- und Wirkungsabgleich erforderlich (zeitlicher Mehraufwand zu NEM & Guss-Brücke rund 30 Prozent). |
Nr. 2200 GOZ: Erhöhte Schwierigkeit aufgrund Verschraubung | Weit überdurchschnittlicher Zeitaufwand bei schwieriger Okklusionseinstellung aufgrund der Schraubkopflage zur okklusalen Fläche des Antagonisten. Es waren daher mehrfache Anproben mit Änderungen der Krone erforderlich. Der erhöhte Aufwand aufgrund der Erschwernis belief sich im Vergleich zu einem Standardfall auf rund 25 Min. mehr an Zeit. |
Nr. 3000 GOZ: Steigerung aufgrund Honorardifferenz zum BEMA | Knochensubstanzschonende Extraktion des Zahnes unter Verwendung eines speziellen Extraktor-Systems zur Zahnlockerung ohne Verwendung von knochenzerstörenden Fräsen. Dadurch maximaler Knochen- und Weichgewebeerhalt bei verzögerter Implantation und minimierte Kosten für einen Knochenaufbau. |
