01.10.2018 · Fachbeitrag · Private Krankenversicherung

Das müssen Sie zur „gemischten Anstalt“ in der privaten Krankenversicherung wissen

von VRiOLG Dr. Gregor Gundlach, Hamm

| Der VN in der privaten Krankenversicherung hat bei notwendiger stationärer Heilbehandlung grundsätzlich die freie Wahl unter den geeigneten Krankenhäusern. Für Kliniken, die „auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen“, gilt indes Besonderes. Der Beitrag zeigt, wann es sich um eine solche „gemischte Anstalt“ handelt und was zu beachten ist. |

1. Erstattungsanspruch bei „Heilbehandlung“, nicht bei Kur u.ä.

Die verbreiteten Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (MB/KK) versprechen Versicherungsschutz bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung (§ 4 Abs. 4). Kein Versicherungsschutz besteht indes „für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger“ (§ 5 Abs. 1 Buchst. d), es sei denn, der vereinbarte Tarif regelt anderes). Das ist nach der Rechtsprechung wirksam, auch wenn die Abgrenzung im Einzelfall schwierig ist (so insbesondere BGH NJW 95, 3057).

2. Freie Krankenhauswahl, nicht aber bei gemischten Anstalten

Der VN kann frei wählen „unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen“ (§ 4 Abs. 4). Dies gilt aber nicht für „gemischte Anstalten“. Dort muss der VR nur leisten, wenn er das „vor der Behandlung schriftlich zugesagt hat“ (§ 4 Abs. 5, ggf. mit Besonderheiten für Tbc-Erkrankungen). Auch diese Regelung ist nach h. M. wirksam (zweifelnd OLG Karlsruhe VersR 06, 1203).

Beachten Sie | Ohne vorherige Zusage besteht (vorbehaltlich unten 4) auch dann kein Anspruch des VN, wenn nur eine „reine, typische“ Krankenhausheilbehandlung stattfindet. Die Klausel soll Streit im Nachhinein vermeiden.

3. Was sind „gemischte Anstalten“?

Nach § 4 Abs. 5 MB/KK sind dies „Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen“.

a) Objektive Beurteilung

Es kommt an auf die tatsächlichen Verhältnisse in der Klinik. Unerheblich sind die Einstufungen durch Kostenträger oder sonstige Behörden.

b) Die buchstäblich „gemischte“ Anstalt

Im Prinzip ist die Sache einfach: Wenn in einer Klinik auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlung oder Rekonvaleszenten-Nachsorge erfolgen, handelt es sich um eine „gemischte Anstalt“.

Maßgeblich ist hierbei, ob die in Rede stehenden Behandlungen eher einer Krankenhausbehandlung herkömmlicher Art entsprechen oder eher einem Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt (BGH VersR 95, 3057; NJW 83, 2086). Es gilt:

Krankenhausbehandlung: Typisch hierfür sind akute Erkrankung, intensiver Personal- und Geräteeinsatz, ständige ärztliche Überwachung, tägliche Arztvisiten, keine Freizeit/Spaziergänge, Vorhandensein von Operationseinrichtungen und Intensivmedizin.

Kur/Sanatoriumsbehandlung: Diese ist „zumeist“ ausgerichtet auf spezielle Heilanwendungen unter heilklimatisch günstigen Vorbedingungen (darunter z.B. ernährungs- oder physikalische Therapien), deren Anforderungen auch die weitere Ausstattung und Ausgestaltung der Einrichtung bestimmen. Der Heilerfolg wird auch von einer geregelten Lebensweise, dem Herauslösen aus der gewohnten Umgebung und dem Fernhalten von schädlichen Umwelteinflüssen erwartet.

Wenn nun bei einem Teil der Patienten die Behandlungen eher einer Kur/Sanatoriumsbehandlung/Rekonvaleszenten-Nachsorge entsprechen, handelt es sich um eine „gemischte Anstalt“. Dies gilt auch, wenn in dem Gebäude(teil), in welchem der VN untergebracht werden soll, oder in der betreffenden, unselbstständigen Abteilung nur klassische Krankenhausbehandlung stattfindet. Abzustellen ist auf die Anstalt insgesamt (BGH VersR 71, 949).

c) Die „gemischte“ Behandlung

In vielen Prozessen stand nicht fest, ob gleichsam zweierlei Patientengruppen behandelt wurden. Es stand aber wohl fest, dass (jedenfalls) bei vielen Patienten die Behandlung auch gewichtige kur-, sanatoriums- oder nachsorgetypische Anteile hatte. Das kann gehen vom z„therapeutischen Bogenschießen“ über Wasseranwendungen nach Kneipp bis zu Meditation und Gesprächskreisen (vgl. OLG Hamm r+s 16, 623; VersR 12, 1290).

Hier dürfte gelten: Es ist nach den soeben genannten Kriterien zu entscheiden, ob diese Behandlungen eher einer Krankenhausbehandlung herkömmlicher Art entsprechen oder eher einem Kur-, Sanatoriums- oder Nachsorge-Aufenthalt. Im letzteren Falle mit gleichsam durchgreifend prägenden „Kur-/Sanatoriums-/Nachsorge-Anteilen“ greift die Klausel über die „gemischte Anstalt“. (BGH zfs 81, 247, unter II 1, steht wohl nicht entgegen.)

Bei psychiatrischer Behandlung wird die Einordnung berücksichtigen müssen, was auf diesem Gebiet eine „Krankenhausbehandlung herkömmlicher Art“ ist (vgl. OLG Karlsruhe VersR 06, 1203, unter I 2).

d) Das Durchführen von Kuren etc.

Die Rechtsprechung hat mehrfach dahin formuliert, für die Einordnung als „gemischte Anstalt“ reiche es aus, dass die Klinik Kuren etc. durchführen kann oder Kuren etc. anbietet (OLG Hamm, a.a.O.). In anderen Entscheidungen wird unter Hinweis auf den Wortlaut der Klausel gefordert, dass tatsächlich solche Behandlungen durchgeführt werden, die eher einer Kur etc. entsprechen (so ausdrücklich OLG Karlsruhe VersR 06, 1203, unter II 2).

Im Ergebnis wird darin oft kein Unterschied liegen. Denn wenn Angebote wie „therapeutisches Bogenschießen“ gar nicht wahrgenommen würden, würden sie wohl rasch wieder gestrichen werden.

e) Weitere Details

Bei der Einordnung ist zu beachten:

Für die Annahme einer „gemischten Anstalt“ wird es nicht genügen, wenn ein Krankenhaus ganz vereinzelt einmal einen Kurpatienten hat (vgl. KG r+s 04, 244). Andererseits kann wohl, wenn man auf konkret durchgeführte Behandlungen abstellt, nicht nur nach dem Zeitraum des konkreten Streitfalls (z.B. gewünschter Aufenthalt im September) gefragt werden.

Ob die im Streitfall von dem jeweiligen VN beabsichtigte (oder durchgeführte) Behandlung eher einer Krankenhausbehandlung oder einer Kur etc. entspricht, ist im vorliegenden Zusammenhang unerheblich.

Die Darlegungs- und Beweislast für die Tatsachen, aus denen sich eine Einordnung als „gemischte Anstalt“ ergibt, liegt beim VR. Stützt sich dieser auf unstreitige Tatsachen ‒ wie etwa einen Klinikprospekt ‒, muss aber der VN mehr tun als einfach zu bestreiten (OLG Hamm VersR 12, 1290).

4. Ausnahmen: gebundenes Ermessen

Ausnahmsweise kann die Verweigerung der Zusage rechts- oder ermessensmissbräuchlich sein. Dann besteht ein Leistungsanspruch auch ohne Zusage.

So ist es insbesondere, wenn keine Möglichkeit besteht, die anstehende medizinisch notwendige Heilbehandlung (die nicht unter den Begriff der Kur- oder Sanatoriumsbehandlung fällt) in einer reinen Krankenanstalt durchführen zu lassen ‒ z. B. bei besonderer Spezialisierung (siehe BGH NJW 83, 2086, unter III; Marlow, VK 06, 175; Rogler, in: Rüffer/Halbach/Schimikowski, VVG, 3. Aufl., MB/KK § 4 Rn. 17 m.w.N.).

Eine Ermessensreduzierung kommt zudem in Betracht

in akuten Notsituationen (vgl. BGH VersR 71, 949),

wenn sich in der Umgebung des VN kein anderes Krankenhaus findet (vgl. BGH VersR 82, 285),

wenn höhere Kosten offensichtlich ausgeschlossen sind (vgl. BGH VersR 71, 949).

Nach einer früheren Weisung der Aufsichtsbehörde sollen sich die VR nicht auf die Klausel berufen, wenn die medizinische Notwendigkeit offenkundig vorliegt (so Stormberg, in: Beckmann u.a., VersR-Hdb., 3. Aufl., § 44 Rn. 181).

PRAXISHINWEIS | Beachte Sie auch § 4 Abs. 6 MB/KK für Methoden, die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden zur Verfügung stehen.