09.05.2020 · Fachbeitrag · Orhopädie/Unfallchirurgie

Privatliquidation von Synovektomien neben TEPs

von Dr. med. Bernhard Kleinken, Pulheim

| Das Zielleistungsprinzip in der GOÄ und seine Auswirkungen auf die eigenständige Berechenbarkeit z. B. von Synovektomien (Nr. 2113 GOÄ) und Osteophytenabtragungen (Nr. 2258 analog) neben der Hüft-TEP-Implantation (Nr. 2151 GOÄ) bzw. (mit anderen GOÄ-Ziffern) neben der Knie-TEP-Implantation (Nr. 2153 GOÄ) war über viele Jahre, insbesondere im Zeitraum von 2001 bis 2009, Inhalt mehrerer Beiträge im ChefärzteBrief. Wer nun denkt, das Thema sei durch GOÄ-Kommentare (z. B. „Hoffmann“, Kohlhammer-Verlag) und viele bestätigende Gerichtsurteile quasi „erledigt“, irrt. Immer noch berichten Ärzte von Einwänden der Kostenträger gegen die Nebeneinanderberechnung der o. g. Ziffern, die sich teils auf Empfehlungen des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer (BÄK) beziehen. |

Problematischer GOÄ-Ratgeber der BÄK

Angefacht wurde die Diskussion aktuell durch den GOÄ-Ratgeber „Zur Abrechnung einer Synovektomie bei endoprothetischem Gelenkersatz“ im Deutschen Ärzteblatt, Jg. 117, Heft 15 vom 10.04.2020.

Es heißt dort, dass eine „Teilresektion“ der Gelenkkapsel bzw. Synovialis nicht ausreiche, um Nr. 2113 GOÄ berechnen zu können. Dem ist zuzustimmen: Erfolgt nur eine über die unbedingt methodisch erforderliche Eröffnung (T-förmig) hinausgehende Teilresektion von Kapsel und Synovia für den Zugang zum Gelenk, ist das eine „besondere Ausführung“ der Operation nach Nr. 2151 und gemäß § 4 Abs. 2a GOÄ nicht eigenständig berechenbar.

Anders sieht es aus, wenn eine darüber hinausgehende Synovektomie wegen einer bestehenden Synovialitis erfolgt. Zwar spricht die Nr. 2113 GOÄ (ebenso wie die Nr. 2112 beim Knie) nur von einer „Synovektomie“, ohne deren Ausmaß festzulegen, therapeutisch muss die Synovektomie jedoch ausgedehnter sein. Es muss eine subtotale Synovektomie erfolgen.

Im o. g. GOÄ-Ratgeber wird auf den Beschluss des Ausschusses „Gebührenordnung“ der BÄK vom 18.01.2002 hingewiesen. Darin heißt es: „Der Ausschuss […] hält die gesonderte Berechnungsfähigkeit der kompletten bis subtotalen Entfernung der Synovialis bei medizinischer Indikation (beispielsweise chronische Synovialitis bei entzündlich rheumatischer Grunderkrankung oder Psoriasis-Arthropathie) als selbstständige Leistung neben Nr. 2151 für sachlich gerechtfertigt. [Sie ist daher; Anm. d. Red] nach Nr. 2113 abzurechnen. Die Indikationsstellung zu dieser Maßnahme ist durch eine hinreichende Beschreibung im OP-Bericht sowie durch eine histopathologische Befundveranlassung abzusichern.“

Daraus wird im GOÄ-Ratgeber gefolgert: „Ergeben sich aus der histopathologischen Untersuchung lediglich Veränderungen der Synovialis, die denen einer degenerativen Gelenkerkrankung entsprechen, wäre laut dem vorgenannten Beschluss eine Berechnung der Nr. 2113 GOÄ neben der Nr. 2151 GOÄ nicht möglich.“ Diese Schlussfolgerung ist falsch, wird aber von den Kostenträgern gerne aufgegriffen.

Auch eine (häufige) Begleitsynovialitis kann Indikation sein

Man beachte, dass es im Beschluss des Gebührenordnungsausschusses heißt „beispielsweise chronische Synovialitis bei entzündlich rheumatischer Grunderkrankung […]“ [Hervorhebung durch den Autor].

Abgesehen davon, dass es auch andere ursächliche Grunderkrankungen „von außerhalb des Gelenks“ gibt, möchten wir auf eine, jedem Laien ohne Studium medizinischer Fachliteratur (via Internet) zugängliche, verständliche und sicher „unverdächtige“ Quelle hinweisen (nicht zuletzt als Hilfestellung für eventuelle Korrespondenz mit dem Kostenträger): In Heft 54 der Gesundheitsberichterstattung des Bundes („Arthrose“), herausgegeben vom Robert Koch-Institut und dem Statistischen Bundesamt, heißt es auf Seite 9: „Das abgeriebene Knorpelmaterial (Knorpeldetritus) gelangt in die Gelenkflüssigkeit und kann die empfindliche Gelenkinnenhaut reizen und Entzündungsreaktionen hervorrufen (Begleitsynovialitis). Dies führt zu einer Überproduktion der Gelenkflüssigkeit (Gelenkerguss). [...] Nach fortgeschrittener Zerstörung des Knorpels kommt es wiederholt zu akut-schmerzhaften Phasen aufgrund von Entzündungen der Gelenkinnenhaut (Begleitsynovialitis).“

Dokumentation und (ggf.) verständlicher Unmut

Lassen Sie sich also nicht beirren! Die Indikation zur Synovektomie stellt der operierende Arzt und wenn „nur“ eine entsprechend ausgeprägte Begleitsynovialitis vorliegt, ist das ausreichend. Selbstverständlich sollte das aus der Dokumentation hervorgehen, also aus dem vorliegenden Befund und dem Hinweis, dass eine ausgedehnte (subtotale) Synovektomie erfolgte.

Einen gewissen Unmut von Kostenträgern kann man aber verstehen, wenn berichtet wird, dass manche Operateure Befund und Eingriff in allen Dokumentationen formelhaft wiederholen. Abgesehen davon, dass eventuell die Histologie dieses Vorgehen „Lügen strafen“ könnte und Eingriffe ohne entsprechende Indikation Körperverletzung wären: die schmerzverursachende Begleitsynovialitis ist zwar häufig, muss jedoch nicht zwangsläufig bei jeder Coxarthrose auftreten.

Weiterführende Hinweise