26.04.2012 · Fachbeitrag · Sozialrecht

Welche Ansprüche hat der Patient gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung?

von Rechtsanwalt, Fachanwalt für Sozial- und Medizinrecht, Jörn Schroeder-Printzen, Potsdam, www.spkt.de

| In der hausärztlichen Praxis tauchen immer wieder folgende Fragen von Patienten auf: „Warum kann diese Leistung nicht verordnet werden? Warum muss ich manche Leistungen aus eigener Tasche zahlen?“ Richtigerweise antworten Sie dann meistens: „Weil die Kasse es nicht erstattet.“ Doch warum wird nicht erstattet? Und wer entscheidet, was erstattet wird und was nicht? |

SGB V und G-BA geben den Weg vor

Welche Ansprüche ein Patient gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Einzelfall hat, ergibt sich aus dem Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) sowie aus den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Beide enthalten Regelungen, die sowohl für den Arzt als auch für den Patienten verbindlich sind.

BEACHTEN SIE | Grundsätzlich und für alle Leistungen, die vom Arzt erbracht werden gilt: Der Versicherte darf nur die Leistungen bekommen, die ausreichend zweckmäßig und wirtschaftlich sind - dies besagt das „Wirtschaftlichkeitsgebot“. Es ist dabei grundsätzlich immer erforderlich, dass eine Abwägung zwischen dem zu erreichenden Ziel und dem Aufwand vorgenommen wird. Es muss also mit einem minimalen Aufwand versucht werden, ein maximales Ergebnis für den Patienten zu erreichen.

Die ärztliche Versorgung der Patienten im Rahmen der Krankenbehandlung umfasst die gesamte ärztliche Behandlung (einschließlich Psychotherapie als ärztliche oder psychotherapeutische Leistung), die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, die häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe sowie die Krankenhausbehandlung. Ferner werden noch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen in diesem Zusammenhang gewährt.

Ärztliche Behandlung

Die ärztliche Behandlung betrifft die Versorgung des Patienten mit Behandlungen durch den Arzt. Dabei werden jedoch nicht sämtliche Behandlungen von der Krankenkasse automatisch übernommen, sondern nur die ärztlichen Leistungen, die Bestandteil der GKV sind. Welche dies sind, ergibt sich aus dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Leistungen, die innerhalb des EBM nicht aufgeführt werden, sind auf den ersten Blick auch keine Leistungen der GKV, soweit diese die ambulante vertragsärztliche Versorgung betreffen.

Haben sich seit der letzten Aktualisierung des EBM neue Behandlungs- und Untersuchungsmethoden etabliert, muss der G-BA in einer Richtlinie die Aufnahme dieser ärztlichen Leistungen ausdrücklich beschließen. Solange dieses nicht geschehen ist, dürfen diese Leistungen nicht erbracht werden. Aktuelles Beispiel für solche neuen Leistungen ist die MRSA-Diagnostik, die seit 1. April 2012 mithilfe neuer Ziffern zulasten der GKV abgerechnet werden kann.

MERKE | Die ärztliche Behandlung setzt naturgemäß zunächst eine Krankheit voraus. Eine Krankheit ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand. Zur Krankenbehandlung zählen außerdem Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- und Empfängnisfähigkeit.

Arzneimittel

Grundsätzlich zählen nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht zum Bestandteil der GKV. Diese Arzneimittel muss der Patient sich selber kaufen. Ausnahmsweise kann jedoch in der Arzneimittelrichtlinie des G-BA festgehalten werden, wann ein Arzneimittel, das nicht verschreibungspflichtig ist, dennoch zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden darf. So ist zum Beispiel Acetylsalicylsäure bis 300 mg Dosiereinheit als nicht verschreibungspflichtiges Arzneimittel dann zu Lasten der Krankenkassen verordnungsfähig, wenn es als Thrombozytenaggregationshemmer in der Nachsorge von Herzinfarkt und Schlaganfall sowie nach arteriellen Eingriffen verordnet wird. Gleiches gilt auch für die Verordnung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol zur Behandlung schwerer und schwerster Schmerzen im Rahmen einer Kurmedikation mit Opioiden.

Genau definiert ist der Ausschluss von nicht verordnungsfähigen Arzneimitteln in der Anlage 1 zur Arzneimittelrichtlinie. Weiterhin gilt dieser Ausschluss nicht für Versicherte bis zum vollendeten 12. Lebensjahr oder bei Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.

Unabhängig von der Verschreibungspflichtigkeit haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, keinen Anspruch auf Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten, Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen davon sind jedoch Pilzinfektionen, Abführmittel oder Arzneimittel gegen Reisekrankheiten.

Immer wieder tauchen Probleme bei der Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels außerhalb der Zulassung des Arzneimittels auf; die Entscheidung über die Zulassung eines Arzneimittels trifft das Bundesinstitut für Arzneimittel. Dort wird innerhalb eines Zulassungsbescheides ausdrücklich entschieden, für welche Indikationen ein Arzneimittel zugelassen wird. Soll außerhalb der zugelassenen Indikationen ein Arzneimittel eingesetzt werden, bezeichnet man dieses üblicherweise als „Off-label-use“. Ein Off-label-use ist grundsätzlich ausgeschlossen, sofern nicht ein besonderer Ausnahmefall vorliegt. Dieser Ausnahmefall definiert sich an folgenden Kriterien:

Das Arzneimittel muss für die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen) oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung verordnet werden.

Es darf des Weiteren keine andere Therapie verfügbar sein.

Auf Grund der Datenlage besteht die begründete Aussicht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg erzielt werden kann.

Im Regelfall ist daher ein Off-label-use unzulässig. Verordnet der Arzt trotzdem zu Lasten der GKV unzulässigerweise einen Off-label-use, so hat er die sich daraus ergebenden Kosten im Rahmen eines Regresses zu tragen. Er geht also ein wirtschaftliches Risiko ein, wenn er dem Patienten ein Medikament verschreibt, das für die vorliegende Erkrankung nicht zugelassen ist.

Keine Regel ohne Ausnahme

Es kommt immer wieder vor, dass ein Arzt ein Medikament verschreiben muss, das für die Erkrankung seines Patienten nicht zugelassen ist. Um das Regress-Risiko zu mindern, sieht die Rechtsprechung daher ausdrücklich vor, dass der Arzt die Möglichkeit hat, bei der Krankenkasse vorab zu fragen, ob ein zulässiger oder unzulässiger Off-label-use vorliegt. Die Krankenkasse als Kostenträger muss dann eine verbindliche Auskunft darüber erteilen, inwieweit von ihr die Kosten übernommen werden oder nicht. Übernimmt die Kasse die Kosten nicht und wollen Arzt und Patient nicht auf das Medikament verzichten, kann der Arzt im Einzelfall die Verordnung auf Privatrezept durchführen. - dies kann mit sehr hohen Kosten für den Patienten verbunden sein.

Heil- und Hilfsmittel

Die Versicherten haben Anspruch auf Heilmittel. Hierbei handelt es sich im Regelfall um physiotherapeutische Leistungen. Einzelheiten zur Heilmittelversorgung entnehmen Sie dem Beitrag „Was sind Heilmittel im Sinne von § 32 SGB V?“ in PPA 4/2012, S. 17.

Auch im Bereich der Hilfsmittel, die dazu dienen, ein körperliches Defizit auszugleichen (zum Beispiel Sehhilfen, Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische Anfertigungen, Rollstühle, Gehhilfen etc.), hat der Versicherte einen Anspruch gegenüber der GKV. Der Versorgungsanspruch in diesem Zusammenhang gilt nicht nur für das Hilfsmittel selbst, sondern umfasst auch die Instandsetzung und die Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch, also die Erläuterung, wie das Hilfsmittel genutzt wird. Wenn der Versicherte jedoch ein besonderes Hilfsmittel nutzen möchte, das kostentechnisch nicht erforderlich ist, hat er die sich daraus ergebenden Mehrkosten selbst zu tragen - Wirtschaftlichkeitsgebot!

Krankenhausbehandlung

Im Zusammenhang mit dem Thema „Krankenhausbehandlung“ stellt sich immer die Frage, ob eine stationäre Behandlung notwendig ist oder nicht. Auch hierfür gibt es „Richtlinien über die Verordnung von Krankenhausbehandlung“ des G-BA (www.g-ba.de/informationen/richtlinien/16).

Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- oder nachstationär sowie in einzelnen Bereichen - zum Beispiel der ambulanten Operationen - auch ambulant erbracht. Die Entscheidung, ob eine stationäre Behandlung erforderlich ist oder nicht, wird lediglich nach medizinischen Gesichtspunkten entschieden. Ist aus medizinischen Gründen eine Behandlung im Krankenhaus nicht mehr erforderlich, weil die Mittel des Krankenhauses nicht mehr benötigt werden, darf eine Krankenhausbehandlung nicht mehr durchgeführt werden.

BEACHTEN SIE | Angehörige von pflegebedürftigen Patienten stehen häufig vor dem Problem, dass eine pflegerische Versorgung nicht immer direkt im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung gewährleistet ist. Sie wünschen sich dann verständlicherweise, dass der Patient „noch ein paar Tage im Krankenhaus bleiben“ kann. Leider geht die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts davon aus, dass solche Fälle die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nicht erweitern. Hier kann die Kurzzeitpflege zur Überbrückung helfen.

Im engen Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung steht auch die stationäre und ambulante Hospizleistung. Die Hospizleistungen werden in der palliativmedizinischen Versorgung durchgeführt, wenn eine ambulante Versorgung im Haushalt nicht erbracht werden kann. Für diese Leistungen erhält der Versicherte einen Kostenzuschuss in Höhe von 90 Prozent, mindestens jedoch 178,85 Euro. Hierfür ist eine gesonderte Verordnung durch den Arzt erforderlich.

Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe

Die häusliche Krankenpflege beinhaltet die Versorgung des Patienten zu Hause bzw. in der Familie, wenn dem Grunde nach eine Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder wenn durch die häusliche Krankenpflege eine stationäre Behandlung vermieden oder verkürzt werden kann. Die häusliche Krankenpflege gliedert sich in die Bereiche der Grund- und Behandlungspflege sowie in die hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall, in Ausnahmefällen können jedoch längere Zeiträume bewilligt werden, wenn der MDK dies ausdrücklich befürwortet hat.

Die Haushaltshilfe dient dazu, dass der Haushalt fortgeführt wird, wenn der Versicherte dazu im Krankheitsfall nicht mehr fähig ist. Ferner ist es erforderlich, dass ein Kind im Haushalt lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr nicht vollendet hat oder behindert und auf die Hilfe angewiesen ist. Im Einzelfall können die Satzungen der Krankenkassen jedoch noch Erweiterungen des Leistungsinhalts der Haushaltshilfe bestimmen.

Weiterführende Hinweise