Was sind Heilmittel im Sinne von § 32 SGB V?

| § 32 Sozialgesetzbuch (SGB) V legt fest, dass gesetzlich versicherte Patienten einen Anspruch auf Heilmittel haben. Doch was sind Heilmittel im Sinne des SGB? |

Heilmittel sind Dienstleistungen

§ 32 SGB V selbst definiert den Begriff des Heilmittels nicht. Eine gesetzliche Definition findet sich aber in § 30 SGB VII; hiernach sind Heilmittel alle ärztlich verordneten Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen. Diese Definition ist umfassender als der Begriff des Heilmittels in Heilmittelrichtlinien (HMR) und -katalog.

Allen Heilmitteln ist gemeinsam, dass sie auf den Körper zum Zweck der Heilung, Besserung oder Linderung überwiegend äußerlich einwirken (Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 8.6.1993, Az: 1 RK 21/91). Heilmittel sind des Weiteren Dienstleistungen, die in Bezug auf eine Gesundheitsstörung schädigende Einflüsse vom Körper abhalten und somit die konkrete Erkrankung zwar nur mittelbar, aber gezielt bekämpfen (BSG-Urteil vom 18.1.1996, Az: 1 RK 8/95) - Beispiele hierfür finden Sie in der folgenden Tabelle.

Heilmittelabgabe nur durch ausgebildete Therapeuten

Heilmittel als ärztlich verordnete Dienstleistungen dürfen an gesetzlich krankenversicherte Patienten nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden. Dies gilt abschließend für Leistungen der physikalischen Therapie, der Sprachtherapie und der Ergotherapie (§ 124 SGB V).

Patienten, deren Behandlung vom gesetzlichen Unfallversicherungsträger bezahlt wird, müssen ebenfalls von entsprechend ausgebildeten Personen abgegeben werden. Eine Kassenzulassung benötigen die Therapeuten, die gesetzlich unfallversicherte Patienten behandeln, nicht.

Heilmittel muss verordnungsfähig sein

Heilmittel dürfen gemäß § 3 der HMR vom Arzt - zulasten der gesetzlichen Krankenkasse oder der gesetzlichen Unfallversicherung - nur verordnet werden, wenn ihr therapeutischer Nutzen anerkannt ist, sie nicht dazu dienen, ein nicht verordnungsfähiges Arzneimittel zu ersetzen und sie notwendig sind, um

• eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder die Beschwerden der Erkrankung zu lindern,

• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,

• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzutreten,

• eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.

Heilmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischem Nutzen dürfen vom Arzt nicht verordnet werden. Der Arzt darf zum Beispiel keine physikalische Therapie verordnen, um eine Erkältungskrankheit abzuwenden. Denn Arzneimittel zur Vorbeugung vor oder zur Bekämpfung von Erkältungskrankheiten sind nicht verordnungsfähig.

Heilmittelrichtlinie und -katalog regeln weitere Einzelheiten

Die HMR - seit 1. Juli 2011 gilt eine neue Fassung - soll eine nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten mit Heilmitteln sichern. Die HMR konkretisiert nicht nur die Verordnungsvoraussetzungen, Verordnungsgrundsätze und den Inhalt der Verordnungen, sondern beinhaltet auch einen indikationsbezogenen Katalog verordnungsfähiger Heilmittel, den Heilmittelkatalog.

Im Heilmittelkatalog sind die verordnungsfähigen Heilmittel für Maßnahmen der physikalischen Therapie, der podologischen Therapie, der Stimm-, Sprach- und Sprechtherapie und der Ergotherapie im Einzelnen aufgeführt. Er gibt Auskunft, bei welcher Diagnose welches Heilmittel in welcher Menge im Regelfall zu einer angemessenen und wirtschaftlichen Versorgung führt. Als Regelfall gilt dabei ein im Hinblick auf Erkrankung und Krankheitsverlauf typischer Patient. Der verordnende Arzt hat sich am Heilmittelkatalog zu orientieren und ihn als Leitfaden für seine Verordnungen zu benutzen. Heilmittel sind nach den Maßgaben der Richtlinie nach pflichtgemäßem Ermessen verordnungsfähig (§ 3 Absatz 4 HMR).

Grundsätzlich sind nur die im Heilmittelkatalog aufgeführten Heilmittel verordnungsfähig. Nur auf die dort genannten Heilmittel hat der gesetzlich versicherte Patient einen (Sachleistungs-)Anspruch. Neue (das heißt nicht im Heilmittelkatalog aufgeführte) Heilmittel dürfen nur verordnet werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA) zuvor ihren therapeutischen Nutzen anerkannt und in den Richtlinien nach § 92 SGB V Empfehlungen zur Qualitätssicherung abgegeben hat (§ 138 SGB V).

Therapeuten dürfen eine Behandlung nur dann aufnehmen, wenn das Rezept vollständig und korrekt ausgefüllt ist. Insoweit haben sie eine Prüfpflicht. Sie müssen aus Ihrer professionellen Sicht die Anspruchsvoraussetzungen für die Versorgung des Versicherten mit dem verordneten Heilmittel überprüfen und bejahen. Sie müssen - vereinfacht gesagt - das Rezept mit den Angaben im Heilmittelkatalog abgleichen. Umgekehrt sollten die verordnenden Ärzte natürlich auch darauf achten, dass das Rezept korrekt ausgefüllt wird.

Eine Behandlung außerhalb der Praxis des Therapeuten ist nur dann zulässig, wenn ein Hausbesuch verordnet wurde. Ausnahme: Kinder und Jugendliche, die in einer Tageseinrichtung untergebracht sind, dürfen dort vom Therapeuten behandelt werden, auch wenn ein Hausbesuch nicht auf der ärztlichen Verordnung steht.

Kosten des Heilmittels trägt überwiegend die Krankenkasse

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die vollen Kosten für Heilmittel für gesetzlich versicherte Patienten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (§ 61 SGB V). Nach vollendetem 18. Lebensjahr muss der gesetzlich versicherte Patient eine Zuzahlung leisten von zehn Euro je Verordnung und zehn Prozent der Kosten des Heilmittels.

Die gesetzlichen Unfallversicherungen übernehmen die vollen Kosten für Heilmittel. Zuzahlungen sind dann vom Patienten nicht zu leisten, wenn der gesetzliche Unfallversicherungsträger zum Tragen der Kosten verpflichtet ist, also bei einem Arbeits- oder Wegeunfall oder bei einer anerkannten Berufskrankheit.