· Fachbeitrag · Sozialrecht
Welche Ansprüche haben chronisch Kranke gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung?
von Rechtsanwalt, Fachanwalt für Sozial- und Medizinrecht, Jörn Schroeder-Printzen, Potsdam, www.spkt.de
| Chronisch Kranke werden in der hausärztlichen Praxis tagtäglich versorgt. Doch nicht jeder, der sich für chronisch krank hält, ist dies auch in den Augen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Doch welche Kriterien müssen erfüllt sein, damit Ihr Patient von übermäßigen Zuzahlungen befreit wird? |
Begriff des „schwerwiegend chronisch kranken Versicherten“
Im Bereich der GKV wird nicht vom „chronisch kranken Versicherten“ gesprochen, sondern vom „schwerwiegend chronisch Erkrankten“. Der schwerwiegend chronisch kranke Versicherte wird innerhalb des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) nicht definiert. Der Gesetzgeber hat die Definition dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) übertragen. Dieser hat die „Chroniker-Richtlinie“ geschaffen, in der in § 2 der Begriff des schwerwiegend chronisch Kranken näher erläutert wird:
- Es muss eine Krankheit vorliegen, die wenigstens ein Jahr lang einmal im Quartal ärztlich behandelt wurde.
- Des Weiteren muss von den nachfolgend aufgeführten drei Merkmalen mindestens ein Merkmal erfüllt sein. Die Merkmale sind:
- Der Patient ist pflegebedürftig nach der Pflegestufe 2 oder 3 des SGB XI.
- Der Patient hat einen Grad der Behinderung nach dem SGB IX von mindestens 60 Prozent. Dabei ist für dieses Merkmal noch erforderlich, dass der Grad der Behinderung zumindest auch durch die Krankheit mit verursacht wurde.
- Es muss eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich sein, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist. Zur medizinischen Versorgung zählt die ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, die Arzneimitteltherapie, die Behandlungspflege durch ein häusliches Kranken- und Pflegeunternehmen oder die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln.
Befreiungen von Zuzahlungen
Die wesentliche Auswirkung, die sich aus der Anerkennung eines schwerwiegend chronisch Erkrankten ergibt - was im Übrigen durch die Krankenkasse geschieht - liegt in der Berechnung der Zuzahlungen bzw. bei deren Belastungsgrenze, ab der eine Zuzahlung nicht mehr erforderlich ist.
Grundsätzlich beträgt die Belastungsgrenze für einen Versicherten zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Dieser wird für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, auf ein Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt reduziert.
BEACHTEN SIE | Für nach dem 1. April 1972 geborene männliche und nach dem 1. April 1987 geborene weibliche Patienten gelten besondere Regeln. Diese beiden Gruppen von Versicherten zahlen trotz einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung ihre zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt als Zuzahlung, wenn sie bestimmte Vorsorgeuntersuchungen nicht in Anspruch genommen haben. Wenn die Patienten an einem DMP teilnehmen, bleibt es immer bei der 1-Prozent-Grenze. |
Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
Für die GKV besteht die Möglichkeit, im Rahmen von ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 SGB V wirksam und effizient Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke zu erbringen. Hierdurch soll erreicht werden, dass sich die chronische Erkrankung nicht weiter manifestiert.
Chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder
Speziell für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder besteht nach § 43 Abs. 2 SGB V die Möglichkeit, eine sozialmedizinische Nachsorgebetreuung nach einem stationären Krankenhausaufenthalt durchführen zu lassen, um eine weitergehende stationäre Versorgung des Kindes zu vermeiden. Für diesen Leistungsbereich bedarf es innerhalb einer Maximalfrist von sechs Wochen nach der stationären Behandlung einer Verordnung durch den Vertragsarzt.
Ziel der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen ist die Unterstützung der Angehörigen bzw. ständigen Bezugspersonen, um einer familiären Überforderung im Zusammenhang mit der Versorgung dieser chronisch kranken oder schwerstkranken Kinder/Jugendlichen im häuslichen Umfeld entgegenzuwirken. Dies gilt grundsätzlich nur für Kinder bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres. Bei besonders schwerst kranken Kindern bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres können noch weitere Leistungen gewährt werden, wenn der Jugendliche mindestens dreimal in den vergangenen 12 Monaten wegen der dem Antrag zugrunde liegenden Diagnose stationär im Krankenhaus behandelt wurde und sich nicht mehr selbst versorgen kann.
Die Indikation zur Inanspruchnahme von sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen für Kinder und Jugendliche nach § 43 Abs. 2 SGB V ergibt sich, wenn bei schweren Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit (Schädigung von Körperfunktionen, Beeinträchtigung altersentsprechender Aktivitäten/Teilhabe) ein komplexer Interventionsbedarf besteht und durch die Komplexität der verordneten Interventionen bei gleichzeitig erschwerter Organisation der erforderlichen Unterstützung (negative Kontextfaktoren) eine familiäre Überforderungssituation droht.
