23.08.2013 · Fachbeitrag · Kassenabrechnung

Die korrekte Verordnung von Heilmitteln

von Dr. Dr. med. Peter Schlüter, Reilingen, www.vital-arzt-praxis.de

| Verstöße gegen die Heilmittel-Richtlinie sowie unvollständig oder falsch ausgestellte Heilmittelverordnungen führen zu Prüfanträgen der Krankenkassen. Durch die korrekte Verordnung von Heilmitteln ersparen Sie sich unnötigen Verwaltungsaufwand. |

Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf

Um Regresse und Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu vermeiden, sind die  jeweils gültigen Richtlinien, Verordnungshinweise, Richtgrößen und Praxisbesonderheiten sowie das korrekte Ausfüllen der Heilmittelrezepte unbedingt zu beachten. Von Bedeutung ist hier die seit 1. Januar 2013 bundesweit geltende einheitliche „Vereinbarung zu Praxisbesonderheiten für Heilmittel“. Sie enthält eine Liste, in der Diagnosen aufgeführt sind, die bundesweit als Vorab-Praxisbesonderheiten gelten (Anlage 1) sowie eine Regelung über Verordnungen außerhalb des Regelfalls, für die ein langfristiger Heilmittelbedarf gesehen wird (Anlage 2). Diese neuen Vereinbarungen mit den Krankenkassen für Patienten mit langfristigem Bedarf an Heilmitteln (Langfristverordnung) sollen mehr Therapiefreiheit und weniger Regressdruck mit sich bringen.

Wird vom Arzt bei einem Patienten langfristiger Behandlungsbedarf festgestellt, muss er zunächst prüfen, ob die Diagnose in Anlage 2 des Merkblatts gelistet ist (Sie finden einen Link zur Liste bei den weiterführenden Hinweisen). Ist dies der Fall, hängt das weitere Vorgehen davon ab, ob die Krankenkasse des Patienten ein individuelles Genehmigungsverfahren hat.

Bei Krankenkassen ohne individuelles Genehmigungsverfahren kann der Patient die Therapie unmittelbar nach Ausstellen der Verordnung beginnen. Einen Antrag auf Genehmigung einer langfristigen Behandlung muss er in diesem Fall nicht stellen.

Bei Krankenkassen mit individuellem Genehmigungsverfahren muss der Patient die Genehmigung der langfristigen Heilmittelbehandlung erst beantragen. Dazu müssen Sie eine Heilmittelverordnung ausstellen, die eine medizinische Begründung enthält, genauso wie bei einer Verordnung außerhalb des Regelfalls.

MERKE | Die Diagnose ist ICD-10-kodiert zwingend auf dem Heilmittelrezept zusätzlich zur Diagnosegruppe bzw. zum Indikationsschlüssel anzugeben. Das ist notwendig, damit Heilmittelverordnungen als Vorab-Praxisbesonderheiten oder als Verordnung im Rahmen eines langfristigen Heilmittelbedarfs identifiziert werden können.

WICHTIG | Die Krankenkasse muss ihre Versicherten in „geeigneter Weise“ darüber informieren, ob sie auf eine Genehmigung verzichtet oder nicht.

Ist die Diagnose des Patienten nicht in Anlage 2 des Merkblatts aufgeführt, stellt der Arzt aber trotzdem einen langfristigen Behandlungsbedarf mit Heilmitteln fest, gilt das sogenannte Antragsverfahren im Einzelfall. Dabei stellt der Patient einen Antrag auf Genehmigung der notwendigen langfristigen Behandlung. Die Krankenkasse kann den Antrag genehmigen, wenn Schwere und Dauerhaftigkeit der Schädigung mit den in Anlage 2 aufgeführten Diagnosen vergleichbar ist.

Was ist außerdem zu beachten?

Die Genehmigung bzw. Akzeptanz einer Langzeitverordnung durch die Krankenkasse entscheidet lediglich über die Frage der Budgetrelevanz, nicht aber über die Frage der Indikation bzw. der medizinischen Notwendigkeit. Das  bedeutet:

Wird eine Langfristverordnung von der Krankenkasse abgelehnt, werden lediglich die Kosten für die entsprechenden Verordnungen das Heilmittelbudget der Praxis belasten bzw. mit in das Heilmittelbudget eingerechnet werden.

Liegt eine Diagnose aus der Liste der Diagnoseschlüssel vor und wird daher die Langfristverordnung von der Krankenkasse nicht abgelehnt, wird diese Langfristverordnung nicht mehr in das Heilmittelbudget einberechnet. Die Verordnungen für diesen Patienten können künftig bei wirtschaftlicher Verordnung nicht mehr zu Regressen führen.

Beispiel: Maßnahmen der Physikalischen Therapie

Für die korrekte Verordnung von Maßnahmen der Physikalischen Therapie (Muster 13) sind einige Formalitäten zu erfüllen. Grundsätzlich hat die Verordnung, auch im Falle einer Langfristverordnung, ausschließlich auf dem vereinbarten Vordruck zu erfolgen. Die Vordrucke müssen vollständig ausgefüllt werden. Dabei sind nur die Maßnahmen verordnungsfähig, die in den Heilmittelrichtlinien genannt werden. In der Verordnung sind die Maßnahmen der Physikalischen Therapie eindeutig zu bezeichnen. Die Indikation für die Verordnung von Maßnahmen der Physikalischen Therapie ergibt sich nicht aus der Diagnose allein, sondern nur dann, wenn die Schädigung oder Funktionsstörung eine Anwendung von Physikalischer Therapie erfordert.

Weiterführende Hinweise

Das Merkblatt „Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen“ inklusive der Indikationsliste finden Sie unter http://tinyurl.com/lpdn5c5.

Im Bereich Downloads > Checklisten finden Sie zwei Schaubilder zur Verordnungspraxis bei langfristigem Heilmittelbedarf: Ein Schaubild (Langfristgenehmigungen 1) stellt dar, wie der Patient eine Langfristtherapie erhalten kann und wie die Verordnung aussehen muss, damit die Krankenkassen den Antrag auf Kostenübernahme genehmigen. Auf dem anderen Schaubild (Langfristgenehmigungen 2) sehen Sie, wie die Krankenkassen mit den Genehmigungsanträgen verfahren. Sie können die Schaubilder ausdrucken und in Ihrer Praxis aufhängen. So haben Sie alle Regelungen nicht nur in übersichtlicher Form, sondern auch dort griffbereit, wo Sie sie brauchen!