17.10.2011 · Fachbeitrag · Private Krankenversicherung

VR muss Kosten für Behandlungspflege durch nichtärztliches Fachpersonal übernehmen

von RA Nikolaos Penteridis, FA Versicherungs-, Sozial- und Medizinrecht, Bad Lippspringe

• 1.Maßnahmen von nichtärztlichem Fachpersonal im Rahmen von Behandlungspflege sind medizinisch notwendige Heilbehandlungen i.S.d. MB/KK, wenn dieses zur Aufrechterhaltung von vitalen Grundfunktionen erforderlich ist.

• 2.Tarifklauseln, die keine Ausnahme von dem Grundsatz vorsehen, dass Kosten nichtärztlicher Maßnahmen nicht übernommen werden, sind unwirksam, wenn die Kosten für eine 24-stündige Behandlungspflege durch nichtärztliches Fachpersonal nicht übernommen werden.

• 3.Im Rahmen der privaten Krankheitskostenversicherung erfolgt regelmäßig keine Anrechnung von grundpflegerischen Leistungen auf die Behandlungspflege, wenn der VN ausschließlich Sachleistungen vom VR bezieht. Im Übrigen ist der Einzelfall entscheidend.

• (LG Köln 6.7.11, 23 O 295/10, n.rkr., Abruf-Nr. 113511)

Sachverhalt

Die VN als Klägerin unterhält eine Krankheitskostenversicherung und eine private Pflegepflichtversicherung. Sie macht Ansprüche aus der privaten Krankenversicherung geltend (zur Erinnerung: für Klagen hinsichtlich einer privaten Pflegeversicherung sind die Sozialgerichte zuständig). Die VN ist schwerst pflegebedürftig. Sie kann nicht spontan atmen, sodass sie durch ein Tracheostoma beatmet werden muss. Sie wird zu Hause behandelt und gepflegt. Erforderlich ist eine 24-stündige Beobachtung durch intensivmedizinisch ausgebildete Personen, u.a. muss das Beatmungsgerät ständig überwacht werden. Diese Behandlungspflege wird durch einen Pflegedienst übernommen, der pro angefangener Stunde 38 EUR in Rechnung stellt. Die VN bezieht Leistungen aus der Pflegeversicherung gemäß der Pflegestufe III. Der Ehemann führt die Grundpflege gemeinsam mit einer anderen Person durch und erhält keine Pflegesachleistungen, sondern ausschließlich Pflegegeld in Höhe von 685 EUR monatlich, ausgehend von einem täglichen Pflegeaufwand in Höhe von 360 Minuten und weiterer hauswirtschaftlicher Versorgung.

Der VR weigert sich, die Kosten der Behandlungspflege in voller Höhe (24 Stunden zu je 38 EUR) zu übernehmen. Er meint, dass es sich um nichtärztliche Leistungen handele, die in den Tarifen nicht als ausnahmsweise erstattungsfähig aufgeführt werden und somit nicht versichert sein. Zudem bestehe eine Leistungspflicht nur für 18 Stunden. Die übrigen sechs Stunden (360 Minuten) werden für die Grundpflege erbracht und müssten insofern auf die Behandlungspflege angerechnet werden. Hier sei die Pflegeversicherung eintrittspflichtig. Schließlich gebe es Pflegedienste, die für 28 EUR pro Stunde tätig werden, sodass dieser Betrag angemessen sei. Das LG hat den VR verurteilt, für die Dauer des Bestehens des Versicherungsverhältnisses die Kosten für die Pflege im Umfang von 24 Stunden zu je 38 EUR zu erstatten.