29.03.2012 · Fachbeitrag · Heilmittelkatalog

Höchstmengen bei Verordnungen sind verbindlich

von RA, FA für MedR Dr. Tobias Scholl-Eickmann und RAin Dr. Anna Lauber, LL.M., Kanzlei am Ärztehaus, Dortmund/Münster

| Das Bundessozialgericht (BSG) hat entschieden, dass Ärzte bei der Verordnung von Heilmitteln die zulässigen Höchstmengen zu beachten haben. Darüber hinausgehende Behandlungen bekommen die Leistungserbringer selbst dann nicht bezahlt, wenn der Arzt diese verordnet hat. Eine entsprechende Klage eines Physiotherapeuten auf Vergütung seiner Leistung wurde daher abgewiesen (Az: B 1 KR 23/20 R). |

Die medizinische Begründung ist entscheidend

Im Streitfall hatte ein Arzt in Baden-Württemberg einem Patienten zehn krankengymnastische Behandlungen verordnet. Ein Physiotherapeut führte diese Behandlungen entsprechend des Rezepts durch und reichte es zur Vergütung bei der AOK ein. Diese bezahlte aber nur sechs Termine, weil der Heilmittelkatalog für die gestellte Diagnose diese Höchstverordnungsmenge vorsieht. Der Arzt hatte keine medizinische Begründung angegeben, warum er die Überschreitung der Höchstmenge für notwendig hielt. Deshalb wies das BSG die Klage des Physiotherapeuten auf Vergütung seiner Leistung nun in oberster Instanz ab.

Begründung des Gerichts: Die Heilmittel-Richtlinie lasse bei der gestellten Diagnose nur die Verordnung von sechs Einheiten Krankengymnastik zu. Die gesetzliche Pflicht zur Wirtschaftlichkeit der Krankenkassen müsse eingehalten werden. Der Heilmittelerbringer hätte jede Verordnung entsprechend zu überprüfen.