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01.05.2006 | Abrechnung

Privatpatienten – So sichern Sie sich Ihren vollen Honoraranspruch

von Rechtsanwalt Manfred Weigt, Sandhausen

Der Trend ist unverkennbar: Privatversicherungen orientieren sich bei der Abrechnung physiotherapeutischer Leistungen zunehmend an den Beihilfesätzen. In der Folge sind die Patienten enttäuscht, weil sie die Differenz zur angesetzten Abrechnung selbst bezahlen sollen. Als Therapeut sind Sie dann oft der Leidtragende, weil die Patienten Ihnen unterstellen, dass die Rechnung überhöht war. Eine Zuzahlung aus der eigenen Tasche wird verweigert. So kommt es, dass heute viele Therapeuten für die Behandlung von vornherein nur den Satz der Beihilfe einfordern. Mit diesem Bericht steuert „Praxisführung professionell“ diesem Trend entgegen und zeigt Ihnen brauchbare Lösungsansätze, die Ihnen ein angemessenes Honorar sichern. Darüber hinaus lesen Sie, wie Sie Ihre Patienten bei Auseinandersetzungen mit den Privatversicherungen unterstützen können.  

Behandlungsvertrag ist ein Dienstvertrag

Der Behandlungsvertrag für Privatpatienten ist ein Dienstvertrag gemäß § 611 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB), Absatz 1: „Durch den Dienstvertrag wird derjenige, welcher Dienste zusagt, zur Leistung der versprochenen Dienste, der andere Teil zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet.“  

 

Überträgt man den Wortlaut der Vorschrift auf die Situation in der physiotherapeutischen Praxis, dann sind Sie einerseits verpflichtet, die Behandlung durchzuführen, andererseits muss der Patient die vereinbarte Vergütung auch bezahlen. Schon der Gesetzeswortlaut legt nahe, dass Sie daher mit dem Patienten einen Behandlungsvertrag abschließen sollten. Auch aus Gründen der Rechtssicherheit ist der Abschluss eines solchen Vertrags geboten: So entsteht Klarheit für die Vertragspartner, was die Leistung wert ist und was sie kostet. Nehmen Sie beim Behandlungsvertrag auch Bezug auf die ärztliche Verordnung und vereinbaren Sie feste Termine, zu denen der Patient zur Behandlung kommen soll.  

 

Für den Fall, dass der Patient unentschuldigt dem Termin fernbleibt, sichert Sie der Behandlungsvertrag zusätzlich ab. Das Amtgericht Ludwigsburg hat bereits in einem Urteil vom 23. September 2003 (Az: 8 C 2330/03) festgestellt, dass Physiotherapeuten Anspruch auf Schadenersatz haben, wenn der Patient den vereinbarten Termin nicht einhält. Voraussetzung für den Anspruch ist, dass der Patient vorher keine Terminabsage vorgenommen hat. In diesem Fall steht Ihnen eine Ersatzzahlung in Höhe der vertraglich vereinbarten Behandlungskosten zu. Das Urteil im Volltext finden Sie unter www.iww.de, Online-Service, Abruf- Nr: 042249. Auch nach der Rechtsprechung des Amtsgerichts Köln (Urteil vom 14.09.2005 Az: 129 C 91/05) kommt es dann nicht auf die so genannte „übliche Vergütung“, sondern auf die tatsächliche Vergütung an.  

Ohne Vertrag schuldet der Patient „die übliche Vergütung“

Haben Sie keinen Behandlungsvertrag geschlossen, können Sie jedoch nur die „übliche Vergütung“ verlangen (Dienstvertrag § 612 Abs. 2). Dann kann es allerdings zu Rechtsstreitigkeiten bezüglich der Frage kommen, was denn üblich ist.  

 

Genau an diesem Punkt setzen viele Privatversicherungen an und teilen ihren Versicherten mit, dass die „üblichen Preise“ die Beihilfesätze wären und weigern sich, den höheren Behandlungssatz zu erstatten. In der Folge solcher Auseinandersetzungen beklagen sich die Patienten bei Ihnen, sprechen von Wucher und verweigern den Ausgleich der Differenz zur Erstattung durch die Versicherung.  

„Üblich“ ist, was mehrheitlich in der Region gezahlt wird

In einem Rechtsstreit vor dem Landgericht Frankfurt am Main unterlag jedoch eine Versicherung, da sie nicht belegen konnte, was die „übliche Vergütung“ sei (Urteil vom 20. März 2002 [Az: 2/1 S 124/01]) – Abruf-Nr: 030559.  

 

Wie das Gericht feststellte, könne das Versicherungsunternehmen nicht die „Üblichkeit in einem anderen System“ – hier: die staatlich festgesetzten Beihilfesätze – heranziehen. Vielmehr sei nur das „üblich“, was in der Region für physiotherapeutische Leistungen mehrheitlich gezahlt wird. Zur Ermittlung der angemessenen ortsüblichen Preise dürfe dabei nur die Gruppe der Privatversicherten herangezogen werden.  

 

Die Versicherung hätte folglich beweisen müssen, dass der Physiotherapeut eine nicht ortsübliche Rechnung gestellt hat. Diesen Beweis blieb das Unternehmen jedoch schuldig.  

 

Das Honorar, das der Physiotherapeut der Privatpatientin in Rechnung gestellt hatte, richtete sich in diesem Fall nach den vereinbarten Preislisten zwischen den Landesverbänden des Deutschen Verbandes für Physiotherapie – Zentralverband der Krankengymnasten/Physiotherapeuten (ZVK) und den Landesvertretungen des Verbandes der Angestelltenkrankenkassen e.V. Dabei wird eine Steigerung um den Faktor 1,8 (für praktische Leistungen bis zu 2,3) zugestanden. Nahezu identisch entschied das gleiche Gericht bereits in einem Urteil vom 16. Januar 2002 (Az: 2/1 S 164/01). Auch hier ließen die Richter nicht zu, dass sich die private Krankenversicherung nach der Abrechnungspraxis in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) richtet und die gestellte Rechnung entsprechend kürzt.  

 

BGH bezieht Position gegen die Rechnungskürzungen

Auch der BGH hat in seiner Entscheidung vom 12. März 2003 (Az: IV ZR 278/01) festgelegt, dass private Krankenversicherungen die medizinisch notwendigen Heilbehandlungen nicht ablehnen darf, nur weil es billigere Alternativen gibt.  

 

Praxistipp

Um Streitigkeiten aus dem Weg zu gehen, sollten Sie bereits im Behandlungsvertrag regeln, dass der Patient die genannte Vergütung in jedem Fall schuldet – unabhängig davon, ob er das Honorar für die Behandlung von seiner Privaten Krankenversicherung erstattet bekommt oder nicht. Hier sollten Sie auch ein offenes Wort pflegen und deutlich machen, dass es Versicherungen gibt, die andere Auffassungen vertreten (siehe Musterschreiben für Patienten auf S.4).  

Versicherungsvertrag ist Grundlage für die Erstattung

Maßgeblich für die Erstattung von Behandlungskosten ist der Versicherungsvertrag, den der Patient mit seiner privaten Versicherung geschlossen hat. Oft wird seitens der Versicherung jedoch versucht, dem Versicherten Vertragsbedingungen nachträglich durch einseitige Vertragsänderungen unterzuschieben.  

 

In einem Streitfall wollte ein Versicherungsunternehmen nur noch Behandlungen erstatten, die „preislich angemessen“ sind. Dieser Vorgehensweise hat das Landgericht Coburg widersprochen (Entscheidung vom 03.08.2004, Az: 13 O 87/04) da die Vertragsänderung nicht einseitig geschehen kann, sondern nur durch Zusendung neuer Vertragsbedingungen.  

 

Betrachtet man die Rechtsprechung des Oberlandesgerichts Karlsruhe (Urteil vom 06.12.1995, Az: 13 U 281/93) oder der Landgerichte Würzburg (Urteil vom 13.02.2002, Az: 42 S 1364/01) und Landshut (Urteil vom 05.07.2002, Az: 12 S 3017/01), so könnten Sie sich hinsichtlich der Behandlungshonorare an dem bis zu 2,3fachen Satz der Ersatzkassengebühren orientieren.  

 

Hinweis: Da bei privaten Krankenversicherungen momentan die Absenkung auf den 1,7fachen Satz angedacht ist, könnte man sich aber auch sicherheitshalber an diesem niedrigeren Wert orientieren.  

 

Nachfolgend erhalten Sie ein Musterschreiben für Ihre Privatpatienten und einen Muster-Behandlungsvertrag – beides können Sie auch aus dem Internet unter www.iww.de, Online-Service, Rubrik „Musterverträge und Musterschreiben“ laden und individuell anpassen.  

 

Musterschreiben für Patient „Privatabrechnung über Beihilfesatz“

Sehr geehrter Herr Mustermann,  

 

auf Grund der von unseren Privatpatienten gemachten Erfahrungen mit den PKVen dürfen wir auf Folgendes hinweisen.  

 

Nach der Rechtsprechung – beispielsweise Oberlandesgericht Karlsruhe (Urteil vom 06.12.1995, Az: 13 U 281/93), Landgerichte Würzburg (Urteil vom 13.02.2002, Az: 42 S 1364/01) und Landshut (Urteil vom 05.07.2002, Az: 12 S 3017/01) – sind wir berechtigt, den bis zu 2,3fachen Satz der Ersatzkassengebühren in Rechnung zu stellen. Dieser läge in Ihrem Fall bei ________ Euro. In unserer Rechnung vom _______ basierend auf dem mit Ihnen geschlossenen Behandlungsvertrag vom ________ haben wir Ihnen lediglich ____ Euro und damit einen deutlich geringeren Honorarsatz in Rechnung gestellt.  

 

Darüber hinaus darf die Erstattung der Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen nicht abgelehnt werden, nur weil es billigere Behandlungen gibt (BGH-Urteil vom 12.03.2003, Az: IV ZR 278/01). Außerdem dürfen zur Beurteilung der üblichen Vergütungen für physiotherapeutische Behandlungen nicht die staatlich festgesetzten Beihilfesätze herangezogen werden (Urteil des Landgerichts Frankfurt am Main vom 20.03.2002, Az: 2/1 S 124/01). Vielmehr ist die übliche Vergütung zu erstatten (angemessene und ortsübliche Preise). Für die Feststellung dieser Preise ist nur „die Gruppe der Privatversicherten“ zu betrachten.  

 

Sollte sich Ihre Krankenversicherung weigern, die vollen Behandlungskosten zu übernehmen, können Sie gerne auf diese Urteile verweisen.  

 

Sollte sich Ihre Krankenversicherung auf den Standpunkt stellen, nur einen bestimmten Höchstsatz zu bezahlen, dann überprüfen Sie bitte Ihre Versicherungsbedingungen.  

 

Sollte der Hinweis erfolgen, Ihnen sei eine Heilmittelkostenliste übersandt worden und daher sei eine Beschränkung der Leistungspflicht eingetreten, können Sie sich auf die Entscheidung des Landgerichts Coburg vom 3. August 2004 Az: 13 O 87/04 berufen. Darin wird festgestellt, dass die Übersendung von Kostenplänen zur Leistungsbeschränkung nicht ausreicht. Vielmehr muss der Versicherungsvertrag geändert werden.  

 

Mit freundlichen Grüßen  

Muster-Behandlungsvertrag für Privatpatienten

Behandlungsvertrag  

zwischen  

__________________ Patient (Name, Adresse, Anschrift)  

 

und der  

__________________ Praxis (Name, Anschrift)  

 

Auf Grund der vom Patienten vorgelegten ärztlichen Verordnung von Herrn/Frau Dr. _________________ vom _________________ mit der Diagnose __________________ wird folgender Behandlungsvertrag geschlossen:  

 

Für die Durchführung der nachstehenden Leistungen erhält die Praxis, ein Honorar pro Behandlungseinheit in Höhe von ________ Euro.  

 

Die Dauer einer Behandlungseinheit beträgt ______ Minuten. Die Termine der Behandlungen werden wie folgt festgelegt:  

 

1. Behandlung am: ________ um ______ Uhr  

durchgeführt am: ________ Unterschrift Patient _________  

 

2. Behandlung am: ________ um ______ Uhr  

durchgeführt am: ________ Unterschrift Patient _________  

...  

 

Die Vertragsparteien verpflichten sich, die vereinbarten Termine einzuhalten. Das Honorar ist spätestens 30 Tage nach Rechnungsstellung fällig. Der Patient wird darauf hingewiesen, dass das Honorar in voller Höhe auch in dem Fall zu zahlen ist, dass eine private Krankenversicherung, der Beihilfeträger oder andere Kostenträger das Honorar nicht in voller Höhe erstatten.  

 

Die vorherige Abklärung der Übernahme der Behandlungskosten mit der Krankenversicherung/dem Beihilfeträger wurde dem Patienten empfohlen.  

 

_____________________________  

Unterschrift Praxis  

 

___________________________  

Unterschrift Patient  

Praxistipp 

Um bei abgesagten Terminen einen Schadenersatzanspruch zu sichern, sollten Sie gegebenenfalls auch die Absagefrist, die Form (telefonische, schriftlich, E-Mail) und die Höhe des in diesem Fall fällig werdenden Honorars mit dem Patienten vereinbaren.  

 

Quelle: Ausgabe 05 / 2006 | Seite 1 | ID 89894