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Abrechnungswissen - Kostenerstattung - Zuzahlerleistungen

Ausgabe 01/2005, Seite 3

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01.01.2005 | Festzuschüsse für Zahnersatz

Regelversorgung, gleich- und andersartiger Zahnersatz: Einordnung mittels Beispielen

Das Gesetz unterscheidet seit dem 1. Januar 2005 drei Arten von Zahn-ersatz: die Regelversorgung, den gleich- und den andersartigen Zahnersatz. Die Unterschiede dieser drei Versorgungsarten bestehen in der Art der zahnmedizinischen Ausführung, der Honorarregelung und dem Abrechnungsverfahren. Ein andersartiger Zahnersatz liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) gewählt wird als diejenige, die in den Regelleistungen für den jeweiligen Befund beschrieben ist. Die Berechnungsgrundlage für gleich- und andersartigen Zahnersatz ist die GOZ, wobei beim gleichartigen Zahnersatz die prothetischen Begleitleistungen (Provisorien, Abnehmen und Wiederbefestigen von Provisorien) als Regelversorgungsleistungen nach Bema abgerechnet werden.  

Zuordnung und Abrechnung von Kronen, Stiften, Brücken, Teilprothesen und Kombinationszahnersatz

Für die Zuordnung zu den verschiedenen Versorgungsarten gilt:  

Kronen: Verblendete Kronen außerhalb des Verblendbereichs gemäß der Zahnersatz-Richtlinien, vollverblendete Kronen und vollkeramische Voll- und Teilkronen gelten als gleichartige Versorgung.  

 

Stifte: Adhäsiv befestigte Stifte und nicht-metallische Stiftsysteme gelten als gleichartige Versorgung.  

 

Brücken: Verblendete Brückenanker und Brückenglieder außerhalb des Verblendbereichs gemäß der Zahnersatz-Richtlinien, vollverblendete und vollkeramische Brückenanker gelten als gleichartige Versorgung.  

 

Teilprothesen/Kombinationszahnersatz: Bei der prothetischen Versorgung des bezahnten Kiefers in der Befundklasse 3 (Lückensituation II) wird zwischen herausnehmbarem Zahnersatz und Kombinationszahnersatz unterschieden. Kombinationszahnersatz im Rahmen der Regelversorgung liegt nur bei den Befunden 3.2a bis 3.2c vor (bis zum Eckzahn verkürzte oder unterbrochene Zahnreihe mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch eine Teleskopkrone).  

Zuordnung und Abrechnung von zusätzlichen Verbindungs-elementen an Kombinationszahnersatz

Zusätzliche Verbindungselemente an Kombinationszahnersatz (Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg und ähnliches) gelten als gleichartige Versorgung, wenn die jeweilige Befundsituation eine Regelversorgung mit Teleskopkronen vorsieht (Befunde 3.2a bis 3.2c). Die Abrechnung dieser zusätzlichen Verbindungselemente und der das Verbindungselement tragenden Kronen erfolgt nach der GOZ; die übrigen Konstruktionselemente des Kombinationszahnersatzes werden als Regelversorgungsleistungen nach Bema abgerechnet.  

 

Beispiel

Partielle Metallbasis zum Ersatz der Zähne 44 - 46 und 34 - 36, Teleskopkronen an den überkronungsbedürftigen Zähnen 33, 43, 37 und 47 (gleichartiger Zahnersatz)  

 

TP  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B  

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f  

 

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B  

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ww  

f  

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KH  

 

TP  

 

T  

E  

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E  

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TV  

E  

E  

E  

T  

 

 

 

Gebührenansatz  

Anzahl  

Bema-/GOZ-Nr.  

Teleskopkronen auf 37, 47  

2  

GOZ-Nrn. 504, 508  

Teleskopkronen auf 33, 43  

2  

Bema-Nr. 91d  

UK – ersetzte Zähne  

1  

Bema-Nr. 96b  

UK – Metallbasis  

1  

Bema-Nr. 98g  

 

Befund  

Anzahl  

Festzuschuss  

UK – fehlende Zähne  

1  

3.1  

Notwendigkeit der Verankerung durch Teleskopkronen (Zähne 43, 33)  

2  

3.2  

Verblendung von Teleskopkronen im Verblendbereich (Zähne 43, 33)  

2  

4.7  

„ww-Zähne“ 37, 47  

2  

1.1  

 

Gleiches gilt, wenn statt einer Konus- oder Teleskopkrone der Regelversorgung (Befunde 3.2a bis 3.2c) ein anderes der zuvor genannten Verbindungselemente verwendet wird.  

Zuordnung und Abrechnung von Verbindungselementen an herausnehmbarem Zahnersatz

Verbindungselemente (Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg und ähnliches) an herausnehmbarem Zahnersatz bei Befundsituationen, die bei der Regelversorgung lediglich Halte- und Stützelemente (Klammern) vorsehen (Befunde nach 3.1), ändern die Art der Versorgung. Ein herausnehmbarer Zahnersatz wird somit zum Kombinationszahnersatz. Solche Versorgungen werden als andersartige Versorgungen betrachtet und insgesamt nach der Maßgabe der GOZ abgerechnet.  

 

Beispiel

Ersatz der Zähne 45 - 48 und 35 - 38 mit einer partiellen Metallbasis, überkronungsbedürftige Zähne 33 und 43, Modellgussprothese in Verbindung mit Teleskopkronen auf 34, 33, 43 und 44 (andersartiger Zahnersatz)  

 

TP  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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B  

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TP  

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TV  

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E  

E  

E  

E  

 

 

Gebührenansatz  

Anzahl  

Bema-/GOZ-Nr.  

Teleskopkronen auf 44, 43, 33, 34  

4  

GOZ-Nrn. 504, 508  

UK – Modellgussprothese  

1  

GOZ-Nr. 521  

UK – Prothesenspannen  

2  

GOZ-Nr. 507  

 

Befund  

Anzahl  

Festzuschuss  

UK – fehlende Zähne  

1  

3.1  

„ww-Zähne“ 43, 33  

2  

1.1  

Verblendung der Kronen 43, 33  

2  

1.3  

 

Dies gilt nicht, wenn an allen Ankerzähnen Befunde nach Nr. 1.1 ansetzbar sind („ww-Zähne“). In diesen Fällen gilt die Versorgung als gleichartig.  

 

Beispiel

Ersatz der Zähne 45 - 48 und 35 - 38 mit einer partiellen Metallbasis, überkronungsbedürftige Zähne 33, 34, 43 und 44, Modellgussprothese in Verbindung mit Teleskopkronen auf 34, 33, 43 und 44 (gleichartiger Zahnersatz)  

 

TP  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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B  

f  

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R  

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KVH  

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KVH  

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E  

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TP  

E  

E  

E  

E  

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TV  

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E  

E  

E  

E  

 

Gebührenansatz  

Anzahl  

Bema-/GOZ-Nr.  

Teleskopkronen auf 44, 43, 33, 34  

4  

GOZ-Nrn. 504, 508  

UK – ersetzte Zähne  

1  

Bema-Nr. 96b  

UK – Metallbasis  

1  

Bema-Nr. 98g  

 

Befund  

Anzahl  

Festzuschuss  

UK – fehlende Zähne  

1  

3.1  

„ww“- Zähne 44, 43, 33, 34  

4  

1.1  

Verblendung der Kronen 44, 43, 33, 34  

4  

1.3  

 

Was ist bei der Rechnungslegung zu beachten?

Die Rechnungslegung richtet sich nach der Art der Versorgung:  

 

  • Regelversorgung und gleichartige Versorgungen: Festzuschüsse, die im Zusammenhang mit Regelversorgungsleistungen oder gleichartigem Zahnersatz bewilligt wurden, werden mit dem Heil- und Kostenplan nach der Eingliederung oder Wiederherstellung des Zahnersatzes über die KZV abgerechnet. Bei der Rechnungslegung gegenüber dem Versicherten ist der Betrag für die Festzuschüsse vom Rechnungsbetrag abzuziehen. Ist der tatsächliche Rechnungsbetrag niedriger als der von der Krankenkasse festgesetzte Festzuschuss, dann muss dies bei der Abrechnung berücksichtigt werden. Der Anspruch des Patienten ist in diesen Fällen auf die Höhe des Rechnungsbetrages begrenzt.

 

  • Andersartiger Zahnersatz: Ausschließlich andersartiger Zahnersatz wird dem Patienten nach Maßgabe der GOZ in Rechnung gestellt. In diesen Fällen hat die Krankenkasse die bewilligten Festzuschüsse dem Versicherten zu erstatten.

 

  • Mischfälle: Dies sind Fälle, bei denen Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen erbracht werden. Genehmigte Festzuschüsse für Mischfälle sind über die KZV abzurechnen, wenn mehr als 50 Prozent des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für Leistungen der Regelversorgung und/oder der gleichartigen Versorgung anfallen. Andernfalls sind die Leistungen direkt mit dem Patienten abzurechnen, der seine Festzuschüsse von der Krankenkasse erhält (Kennzeichnung „D“ auf dem Heil- und Kostenplan).

 

  • Härtefälle
Bei Härtefallpatienten wird die gesamte Rechnungshöhe über die KZV abgerechnet, wenn eine Regelversorgung durchgeführt wurde – auch dann, wenn die Rechnung den doppelten Festzuschuss übersteigt. Wählt der Versicherte Edelmetalllegierungen, sind die Mehrkosten mit ihm direkt abzurechnen. Die Krankenkasse übernimmt nur die Kosten für NEM-Legierungen. Wählt der Patient gleich- oder andersartigen Zahnersatz, ist sein Leistungsanspruch auf den doppelten Festzuschuss begrenzt.

Quelle: Ausgabe 01 / 2005 | Seite 3 | ID 88778