02.12.2016 · Fachbeitrag · GOÄ-Spiegel

Die „nähere Erläuterung“ einer Begründung für den höheren Faktor: Fasse Dich kurz!

von Dr. med. Bernhard Kleinken, Pulheim

| Werden Leistungen mit einem höheren Faktor - z. B. 3,5-fach - abgerechnet, kommt es häufig vor, dass Kostenträger zunächst nicht erstatten, sondern eine „nähere Erläuterung“ der in der Rechnung gegebenen Begründung für den höheren Faktor verlangen. Manche Kostenträger tun das routinemäßig. Deshalb sollte aber niemand resignieren und auf die Berechnung erhöhter Faktoren verzichten. Denn bei der „näheren Erläuterung“ gilt das Motto aus der Frühzeit des Telefonierens: Fasse Dich kurz! |

Routinemäßiges Verlangen nach Erläuterung bei der Post B

Die Post B gehört zu den Krankenkassen, die nahezu routinemäßig „nähere Erläuterungen“ verlangen, wenn der angesetzte Faktor den sogenannten „erstattungsfähigen Höchstsatz“ (z. B. 1,9-fach) überschreitet. Tatsächlich aber erstattet auch die Post B bis zum 3,5-fachen Faktor. In ihrer Satzung (Stand: 01.01.2016) heißt es in der „Leistungsordnung B“: „Bei Liquidationen über dem 2,3-fachen ... werden zu den Gebühren über dem 1,9-fachen bzw. ... zusätzliche Leistungen gewährt, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 genannten Bemessungskriterien die Überschreitung der Schwellenwerte ... rechtfertigen .... bis insgesamt maximal zum 3,5-fachen Gebührensatz der GOÄ.“

Vorgehen bei dem Verlangen nach einer „näheren Erläuterung“

Wird eine „nähere Erläuterung“ verlangt, kommt man daran nicht vorbei. § 12 GOÄ sagt in Absatz 3: „Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern“. Der Kostenträger muss nicht einmal begründen, warum er diese „nähere Erläuterung“ fordert.