CB ChefärzteBrief
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Ausgabe 05/2009, Seite 10

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04.05.2009 | Kooperationsvertrag, Teil 3

Die Tätigkeit niedergelassener Ärzte im Krankenhaus: Der ambulante Bereich

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Arbeits- und Medizinrecht Dr. Tilman Clausen, Hannover, www.spkt.de

In den ersten beiden Teilen dieser Beitragsserie („Chefärzte Brief“ Nrn. 3 und 4/2009) hatten wir bereits über Kooperationsverträge zwischen Krankenhausträgern und niedergelassenen Ärzten berichtet.  

 

Die meisten Verträge beinhalten auch die Mitwirkung der niedergelassenen Ärzte an der ambulanten Versorgung der Patienten, wobei die niedergelassenen Ärzte auch hier regelmäßig nicht angestellt sind. Ihre Mitwirkung erfolgt primär bei der ambulanten Versorgung von GKV-Patienten, kann aber auch Teil eines „Gesamtpakets“ sein, das auch die Behandlung von Privatpatienten mit umfasst. Chefärzte, die mit derartigen Vertragsmodellen konfrontiert werden, sollten deshalb auch die Probleme derartiger Kooperationsverträge kennen.  

Die häufigsten Konstellationen in der Praxis

Zu den häufigsten Konstellationen in der Praxis gehören folgende Modelle:  

 

  • Die niedergelassenen Ärzte übernehmen ambulante Operationen, die nach § 115b SGB V seit dem 1. Januar 1993 auch durch Krankenhäuser durchgeführt werden können, wobei die Einzelheiten im so genannten AOP-Vertrag geregelt sind.

 

  • Die niedergelassenen Ärzte übernehmen die prä- und poststationäre Versorgung der Patienten gemäß § 115 a Abs. 1 SGB V bzw. im Sinne von § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG bei Privatpatienten. Dabei werden die Leistungen der niedergelassenen Ärzte überwiegend in deren Praxis und nicht im Krankenhaus durchgeführt, sodass man eher von einer ambulanten Versorgung ausgehen muss.

Dürfen niedergelassene Ärzte ambulante Operationen nach § 115 b SGB V durchführen?

Die Frage, ob niedergelassene Ärzte planmäßig ambulante Operationen im Krankenhaus durchführen können, ist bislang nicht eindeutig geklärt. Nach Auffassung des Landessozialgerichts (LSG) Sachsen, Urteil vom 30. April 2008, Az: L 1 KR 103/07 (Abruf-Nr. 083750), über das im „Chefärzte Brief“ Nr. 12/2008 bereits berichtet wurde, ist dies unzulässig. Gegen das Urteil wurde Revision eingelegt, die beim Bundessozialgericht unter dem Az: B 1 KR 13/08 R anhängig ist, wobei der zuständige 1. Senat des Bundessozialgerichts als eher krankenkassenfreundlich angesehen werden kann.  

 

Dieses Verfahren steht im Mai zur Entscheidung an. Sobald eine schriftliche Urteilsbegründung vorliegt, wird der „Chefärzte Brief“ darüber berichten.  

 

Für die Richtigkeit der Rechtsauffassung des LSG Sachsen sprechen gewichtige Gründe. Das Gericht beruft sich darauf, dass der Wortlaut des § 115b SGB V von ambulanten Operationen im Krankenhaus spricht. Daraus sei zu schließen, dass der Operateur ein Krankenhausarzt sein müsse.  

BSG: Das Krankenhaus muss die Kernleistung selbst erbringen

Darauf, dass dies so ist, deutet ein Urteil des Bundessozialgerichts vom 28. Februar 2007 (Az: B 3 KR 17/06 R) hin, wonach das Krankenhaus die Kernleistung selbst erbringen müsse. Wenn aber die Operation - das heißt der Kern der Behandlung - von einem „auswärtigen Dienstleister“ erbracht werde, gebe das Krankenhaus zu erkennen, dass es selbst die Operation nicht erbringen könne, weil es kein hinreichend qualifiziertes Personal zur Verfügung hat. Letzteres ist jedoch Voraussetzung für die Erbringung ambulanter Operationen.  

 

Zudem regelt § 7 Abs. 4 AOP-Vertrag ausdrücklich die Erbringung der Hauptleistung durch Belegärzte. Daraus wird man wohl schließen müssen, dass dann, wenn kein Belegarzt tätig wird, die Leistung nur durch angestellte Ärzte des Krankenhauses und nicht durch niedergelassene Ärzte erbracht werden kann.  

Gravierende Konsequenzen, wenn die Rechtsauffassung des LSG Sachsen bestätigt wird

Wenn man davon ausgeht, dass vieles dafür spricht, dass die Rechtsauffassung des LSG Sachsen bestätigt werden dürfte, so hätte dies gravierende Konsequenzen: Die im Rahmen dieser Vertragsmodelle erbrachten ärztlichen Leistungen wären nicht abrechenbar. Sofern diese bereits vergütet worden sind, wäre das empfangene Honorar grundsätzlich zurückzuzahlen. Weitere Konsequenzen:  

 

Für die am Vertragsmodell Beteiligten sind strafrechtliche Folgen zu befürchten. Zunächst kommt eine mögliche Strafbarkeit der verantwortlichen Personen des Krankenhauses wegen Abrechnungsbetruges in Betracht, wenn Leistungen zu Unrecht abgerechnet werden.  

 

Nach ständiger Rechtsprechung gelten im Sozialrecht streng normative Abrechnungsregeln. Dies bedeutet, dass eine Leistung nur dann zu Lasten der Krankenkassen abgerechnet werden darf, wenn die jeweiligen Leistungsvoraussetzungen erfüllt werden. Wenn eine Abrechnung eingereicht wird, obwohl dem Abrechnenden die fehlende Abrechnungsfähigkeit bekannt ist, und daraufhin eine Zahlung erfolgt, kann ein Betrug oder sogar ein besonders schwerer Fall des Betruges wegen Gewerbsmäßigkeit vorliegen. Es ist irrelevant, dass den Krankenkassen vermutlich kein wirtschaftlicher Schaden entstanden ist, ausreichend ist allein die Verletzung der Abrechnungsvorschriften.  

 

Das Risiko des beschriebenen Vertragsmodells ist seit der Entscheidung des LSG Sachsen vom 30. April 2008 den Krankenhausträgern bekannt, sodass diese Ermittlungsverfahren befürchten müssen, wenn die Rechtsprechung bestätigt wird.  

 

Sofern das Vertragsmodell gegen gesetzliche Vorschriften verstößt, dürfte auch hier ein Fall des unlauteren Wettbewerbs vorliegen. Der Krankenhausträger und die beteiligten Vertragsärzte begehen wettbewerbswidriges Handeln gemäß §§ 3, 4 Nr. 11 UWG. Sie können grundsätzlich auf Unterlassung und Schadenersatz in Anspruch genommen werden.  

Ist die Tätigkeit niedergelassener Ärzte als Vertragspartner im Rahmen prä- und poststationärer Versorgung zulässig?

Nach § 115a Abs. 1 SGB V dürfen Krankenhäuser Patienten vor und nach einer stationären Behandlung unter den dort genannten Voraussetzungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln. Die Behandlungen müssen im Krankenhaus erfolgen. Wenn während der vor- und nachstationären Behandlung zusätzlich eine ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses erforderlich ist, so erfolgt diese durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte im Rahmen des Sicherstellungsauftrages.  

 

Dies wird man so verstehen müssen, dass Vertragsmodelle, bei denen niedergelassene Ärzte Leistungen im Rahmen der prä- und poststationären Versorgung des Patienten nach § 115a SGB V außerhalb des Krankenhauses in ihrer Praxis erbringen, nicht zulässig sind. Bei dieser Konstellation liegt keine prä- oder poststationäre Behandlung mehr vor. Es handelt sich dann um eine ambulante Behandlung, die bei Kassenpatienten von Seiten des niedergelassenen Arztes gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) abzurechnen wäre. Nur wenn außerhalb der prä- und poststationären Behandlung gegenüber Kassenpatienten weitere ärztliche Leistungen erforderlich werden, dürfen niedergelassene Ärzte tätig werden.  

 

Das Landgericht Duisburg hat im Urteil vom 1. April 2008 (Az: 4 O 300/07) bei dieser Konstellation einen Verstoß gegen die Vorschrift des § 31 MBO (Zuweisung gegen Entgelt) gesehen, sodass die beteiligten Ärzte berufsrechtliche Konsequenzen befürchten müssen (siehe zu diesem Urteil auch den Beitrag auf S. 2 in dieser Ausgabe). Zudem gilt das, was vorstehend im Zusammenhang mit der Durchführung ambulanter Operationen durch niedergelassene Ärzte hinsichtlich der Abrechenbarkeit der Leistungen sowie strafrechtlicher und wettbewerbsrechtlicher Konsequenzen ausgeführt wurde.  

Verdacht der Untreue bei Zahlung an Niedergelassene?

Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass diejenigen Personen auf Krankenhausseite, die den niedergelassenen Ärzten ihre Honorarbeteiligung überwiesen haben, möglicherweise auch befürchten müssen, wegen des Verdachts der Untreue belangt zu werden. Derjenige Krankenhausgeschäftsführer, der für fremdes Vermögen verantwortlich ist, darf dieses nur dann ausgeben, wenn hierfür ein rechtlicher Grund besteht. Verstößt ein Vertrag gegen gesetzliche Bestimmungen, so liegt dieser Grund nicht mehr vor.  

Rolle der niedergelassenen Ärzte auf Funktion des
Belegarztes beschränkt

Zweifelhaft dürfte auch sein, ob niedergelassene Ärzte Leistungen der prä- und poststationären Versorgung nach § 115a SBG V erbringen dürfen, wenn sie ohne angestellt zu sein im Krankenhaus tätig werden und nicht in ihrer eigenen Praxis.  

 

Nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 Krankenhaus-Entgelt-Gesetz gehören zwar auch vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter zu den allgemeinen Krankenhausleistungen, die das Krankenhaus gegenüber den Krankenkassen abrechnen kann. Damit dürfte es sich möglicherweise aber nur um solche Leistungen handeln, die außerhalb des Versorgungsauftrages des jeweiligen Krankenhauses liegen, sodass die Rolle der niedergelassenen Ärzte im Krankenhaus - sofern sie nicht angestellt und damit den Krankenhausärzten gleichgestellt sind - auf die Funktion des Belegarztes beschränkt ist.  

 

Wenn niedergelassene Ärzte die prä- und poststationäre Versorgung von Privatpatienten erbringen, gilt nichts anderes. Eine prä- und poststationäre Versorgung liegt erst vor, wenn die Leistung im Krankenhaus erbracht wurde. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG wird man so verstehen müssen, dass auch hier eine Anstellung des Arztes im Krankenhaus Voraussetzung für die Abrechenbarkeit der Leistungen ist.  

Die Reaktionsmöglichkeit des Chefarztes

Das hier beschriebene Vertragsmodell kommt in der Praxis häufig vor. Chefärzte sollten deshalb ihren Krankenhäusern von dem Modell abraten, da - zumindest derzeit - davon auszugehen ist, dass sie den Krankenhäusern nur kurzfristige Vorteile bieten werden, langfristig aber die Nachteile klar überwiegen.  

 

Quelle: Ausgabe 05 / 2009 | Seite 10 | ID 126453