07.08.2017 · Fachbeitrag · Krankenversicherung

Strittiger Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung ‒ Maßstab für Heilbehandlung

von RA Klaus-Jörg Diwo, vereidigter Buchprüfer und FA VersR, Freiburg

| Kommt es zum Streit in der privaten Krankheitskostenversicherung, ob überhaupt ein Versicherungsfall eingetreten ist, verlangt die Rechtsprechung vom Versicherungsnehmer (VN) den Nachweis, dass eine behandlungsbedürftige Erkrankung vorliegt. Was der VN dafür tun bzw. über sich ergehen lassen muss, damit hat sich jetzt das OLG Dresden beschäftigt. |

Streit um Versicherungsfall bei Prostatakarzinom

Der VN hatte behauptet, an einem Prostatakarzinom zu leiden. Er wollte angefallene Behandlungskosten in Höhe von über 12.000 Euro erstattet erhalten sowie die Zusage des Versicherers, dass er künftig die Behandlungskosten, die in einer bestimmten Klinik anfallen, übernimmt. Zum Nachweis der Diagnose „Prostatakarzinom“ hatte der VN sich auf einen lokalen Tastbefund seines Arztes berufen, bildgebende Befunde im MRT sowie Laboruntersuchungen mit dem Tumormarker PSA vorgelegt.

Dies reichte dem Versicherer nicht. Der berief sich darauf, es fehle an einer hinreichenden diagnostischen Erfassung, insbesondere sei die in diesen Fällen übliche Biopsie, nämlich eine Gewebeentnahme, nicht erfolgt. Damit sei der Versicherungsfall gemäß § 1 Abs. 2 MBKK nicht nachgewiesen. Somit sei auch nicht nachgewiesen, dass eine medizinisch notwendige Heilbehandlung erforderlich geworden sei.