01.05.2006 | Praxisorganisation

Dokumentation, Patientenaufklärung und Aufbewahrung – die optimale Vorgehensweise

Jedem ist klar, dass in der Praxis Aufzeichnungen gemacht werden müssen. Wegen der Vielzahl der Vorschriften und ständiger Ergänzungen ist es schwierig geworden, einen genauen Überblick zu behalten: Wo finden sich diese Vorschriften und was wird verlangt?  

1. Die Dokumentation der Behandlung

Beginnen wir mit der Dokumentation der Behandlung: Vorschriften finden sich für die Primärkassen im § 5 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) und im § 7 Ersatzkassenvertrag für Zahnärzte (EKVZ).  

Eine ordnungsgemäße und präzise Dokumentation ist nicht nur Voraussetzung für die Abrechnung, sondern kann auch bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung, bei einem Regressverfahren im Zahnersatzbereich und bei sachlich-rechnerischen Korrekturen durch die KZV als Beweismittel dienen. Die Dokumentation muss zeitnah erfolgen, sie muss vollständig und richtig bzw. „wahrhaftig“ sein.  

Was sollte die Behandlungsdokumentation enthalten?

Im einzelnen: Anamnese; klinischer Untersuchungsbefund; Röntgenbefund; Diagnose; Therapievorschlag mit eventuell Alternativen; Aufklärung; Behandlungsverlauf mit genauen Daten (chronologisch), Zahnangabe bzw. Kiefer, Art und Dosierung einer Medikation und die verwendeten Materialien sowie eventuelle Besonderheiten. Es ist zulässig, wenn die Dokumentation unter Verwendung von Abkürzungen und Symbolen vorgenommen wird, sofern die Eintragungen für einen Sachverständigen logisch nachvollziehbar sind.  

2. Die Aufklärung des Patienten